Covid-19 Spørreskjema til pasient/besøkande: viktig informasjon før oppmøte v. 1.10

Skjemaet skal lenkes til elektroniske innkallingsbrev eller sendast ut til alle pasientar i innkalling.

Du finn skjemaet under relatert, også engelsk versjon.

 

Ved ei eventuell smittesporing må pasient spørjast om han/ho hadde med ledsagar.

Viktig informasjon

I samband med Covid-19-utbrotet tek vi i Helse Møre og Romsdal ekstra forholdsreglar for å unngå smittespreiing. Eit av tiltaka er at vi ber deg som pasient om å fylle ut skjemaet nedanfor før du møter til behandling.

 

Du vil få ei påminning om å fylle ut skjemaet på SMS to til tre dagar før oppmøte.

Sett kryss for ditt svar

 

Spørsmål du må svare på før oppmøte

NEI

JA

Er du for tida i isolasjon på grunn av påvist koronavirus?

 

 

Er du i innreisekarantene*?

 

 

Er du nærkontakt til nokon som er bekrefta sjuk med koronavirus?

 

 

Har du i løpet av siste veka hatt nyoppståtte symptom som feber, hoste, tungpust, sår hals, muskelsmerter eller tap av lukt- og smakssans??

 

 

*For oppdatert informasjon om kva land karantenereglane gjeld for, sjå FHI her.

 

Om du svarar JA på eitt eller fleire av desse spørsmåla, ber vi deg om å ringe oss snarast. Telefonnummeret finn du i innkallingsbrevet. Det kan vere at din time må utsettast.

 

Om svaret er NEIalle spørsmåla så treng du ikkje å ringe oss. Velkommen til timen din.

 

Vi ber om at:

         du ved reise til behandlingsstad følgjer dei nasjonale tilrådingane for avstand, munnbindbruk og handhygiene.

         du tek med deg skjemaet ferdig utfylt, og viser det til vektar eller den som tek imot deg når du kjem til oss. Du vil da bruke mindre tid i adgangskontrollen.

         du desinfiserer hendene dine når du kjem og når du drar.

         du unngår nærkontakt med andre pasientar. Hald 1 meters avstand til andre der du kan. Dette gjeld ikkje under sjølve undersøkinga eller behandlinga.

         du unngår å opphalde deg unødvendig på sjukehuset.