Å forebygge eller begrense forekomst av perineale rupturer, spesielt grad 3 og 4 rifter (partiell og total sphincterruptur). Videre beskrive behandling og oppfølgning av perinealrifter ved alle vaginale fødsler, spesielt grad 3 og 4 rifter. Prosedyren gjelder ved alle vaginale forløsninger i Helse Møre og Romsdal sine fødeavdelinger.
Ø Gjelder alle jordmødre, jordmorstudenter, leger og evt vikarer som har ansvar for vaginale fødsler.
Ø Alle skal årlig gjennomgå teoretisk bakgrunn for forebygging av perineale rupturer, samt at det skal gjennomføres praktisk trening på fødselsfantom.
Ø Gjennomgang skal dokumenteres i Kompetanseportalen.
Ø Alle ansatte (leger/jordmødre) som har ansvaret for vaginale forløsninger har selv ansvar for å delta og gjennomføre opplæring i å forebygge perineale rupturer.
Ø Seksjonsledere har ansvaret for å legge til rette for at nødvendig opplæring og praktisk trening kan foregå jevnlig.
Ø EAS = Eksterne Anal Sfinkter
Ø IAS = Interne Anal Sfinkter
Ø Grad 1: Overfladisk rift i vaginalslimhinnen og perineum
Ø Grad 2: Dyp perinealrift med skade av vaginal-/perineal-muskulatur utan affeksjon av m. Sfinkter ani eksternus (EAS)
Ø Grad 3: Skade gjennom deler av eller hele m. sfinkter ani
- 3a: Ruptur av < 50% av EAS
- 3b: Ruptur av > 50% av EAS
- 3c: Ruptur av EAS og m. shincter ani internus (IAS)
Ø Grad 4: Grad 3 og i tillegg rift gjennom anal-/rectumslimhinnen
Ø Førstegangsfødende.
Ø Tidligere keisersnitt
Ø Operativ forløsning.
Ø Manglende støtting og bremsing av hodet.
Ø Stort barn > 4 kg
Ø Occiput posterior presentasjon
Ø Stor hodeomkrets
Ø Skulderdystoci
Ø Lang aktiv trykketid.
Ø Styrtfødsel / ukontrollert trykking.
Ø Episiotomi med for liten vinkel < 45° fra midtlinjen.
Ø Infibulasjon (omskjæring).
Ø Tidligere perinealrifter grad 3 og 4. NB! Det er spesielt viktig å unngå ny sfinkterskade i denne gruppen.
Ø Mors alder
Ø Asiatisk opprinnelse
|
Fødestilling |
Ø God oversikt over perineum Ø Skal gi muligheter for bimanuell støtting Ø Unngå bruk av beinholdere annet enn ved behov (operative vaginale forløsninger) |
|
Kommunikasjon |
Ø Tilstrebe godt samarbeid mellom fødekvinne – jordmor/lege og mellom jordmor – lege for å avklare roller ved operative vaginale forløsninger. Ø Tilstrebe at barnets hode kan passere perineum sakte og kontrollert (barnet «pustes ut» mens perineum støttes) Ø Viktig å forberede kvinna på dette før aktiv trykking starter. |
|
Støtteteknikk |
Bimanuell støtting ved forløsning. Den ene hånden støtter perineum, den andre styrer/bremser hodets fart. 1.Modifisert Ritgens håndgrep - den ene håndens håndflate legges inntil perineum mot barnets hode. - finger 3-5 bøyes og støtter barnets hake - den andre hånden støtter barnets hode og bidrar til å bremse forløsningshastigheten. 2. Krummet hånd - den ene hånden klemmer sammen perineum fra sidene for å lette trykket i midtlinjen av bakre perineum. - den andre hånden støtter barnets hode og bidrar til å bremse forløsningshastigheten. Ø Viktig med fullt fokus på perineum i denne fasen!
Ø Ikke skift forløser når hodet buker – det er da lett å miste fokus!
Ø Skånsom forløsning av skuldrene, helst med støtte på perineum.
Ø Vurdere å forløse bakre skulder først
Ø Varme kluter kan gjerne brukes på perineum i trykkefasen, men bør unngås når hodet kroner (mister lettere fokus, oversikt og følelse med perineum). Ø Tilstrebe to jordmødre under forløsning for faglig støtte og felles vurdering. (Oppgaver for jordmor 2, utarbeides). Ø Ved instrumentell forløsning, vurder traksjon når hodet står i utskjæringen. Hvis fosterlyden tillater det, bruk litt lengre tid til forløsning. Ø Ved tidligere sphincterskade bør man være spesielt nøye med forløsningsteknikk.
Ø To viktige prinsipper:
BOKKSE – (utviklet Ullevål) Bremse, Oversikt, Kontroll, Kommunikasjon, Støtte, Episiotomi (Relatert: Forebygging av rifter. Undervisningsopplegg st. Olav).
SUCCESS - Gynzone (Slow, Up, Close, Communicate, Evaluate, Support, Share) Link: In this course you will learn the principles of SUCCESS: Perineal protection during vaginal birth. | Courses (gynzone.com)
Ø Tilstrebe to jordmødre under forløsning for faglig støtte og felles vurdering, samt at forløsende jordmor da kan ha fullt fokus på perineum mens jordmor 2 er tilgjengelig for andre oppgaver (se relatert: Jordmor 2, utarbeides).
Ø Uerfarne leger bør ha hjelp av lege eller jordmor som har gjennomgått opplæring av støtteteknikk ved operative vaginale forløsninger. Erfarne leger kan selv støtte. Viktig å avklare roller før forløsning. |
|
Episiotomi |
Ø Legges på føtal og/eller maternell indikasjon; o Truende asfyxi o Forventet stort barn o Operativ vaginal forløsning o Avvikende hodepresentasjon o Truende perineal ruptur
Ø Anbefales vurdert ved tidligere sphincterruptur
Ø Anbefales ved operativ vaginal forløsning hos første – gangsfødende
Ø Legges mediolateralt eller lateralt (kl.4-5). For at episiotomi skal ha en beskyttende effekt skal den legges i en minst 60 graders vinkel fra midtlinjen når perineum er lett tøyd.
Ø Unngå aktiv trykking mens episiotomien legges.
Ø Etablerer bimanuell støtting så raskt som mulig etter anleggelse av episiotomi |
|
Registrering og oppfølging etter sfinkterrupturer |
Skjemaet: Kartleggingsskjema ved sphincterrupturer fylles ut av ansvarlig jordmor. Det gjelder også ved operative forløsninger. Skjemaet sendes i intern-post til seksjonsoverlege eller den som har fått delegert myndighet ved den aktuelle fødeavdeling. Står i kompetanseportal Ø Jordmor snakker med jordmor 2 og evaluerer det som skjedde. Lege evaluerer sammen med annen lege/jordmor som var tilstede under fødselen. Ø Det fylles ut Kartleggingsskjema ved sphincterrupturer (Relatert) og legges i pasientens journalmappe. Ø Oppfølgingssamtale med erfaren jordmor/lege dersom man ikke har evaluert med kollega rett etter fødsel. Ø Rifter grad 3B, 3C og 4 skal meldes av forløser i EQS som pasientskade/ nesten uhell. Se prosedyre Registrere uønskede hendelser og forbedringsforslag i EQS (Ikke tilgjengelig)
|
Etter vaginal fødsel eller operativ vaginal forløsning skal det utføres systematisk undersøkelse av:
Ø Perineum
Ø Vagina
Ø Analkanalen/distale rectum - «Pill-rolling» (peikefingeren i analkanalen og tommelen over EAS). Husk rektaleksplorasjon hver gang for å avdekke skjulte rifter.
Med pekefinger løftes bakre vaginalvegg og toppen av riften i vagina slik at rektovaginale fascie, IAS og rektal/anal slimhinne kan undersøkes. IAS dekkes delvis av EAS. Dersom det identifiseres en isolert skade av IAS, skal denne sutureres. Isolerte lesjoner i rektumveggen skal sutureres, men ikke graderes som sfinkterskade. IAS består av glatt muskulatur og kjennetegnes med hvitlig glinsende utseende. Hvis det ischioanale fettvev er synlig, er det ofte tegn på sfinkterskade. Sfinkterskaden skal nøye vurderes, klassifiseres, beskrives detaljert i operasjonsbeskrivelsen og evt registreres i institusjonens kvalitetssystem.
Ø Diagnostisering av rifter etter vaginal forløsning skal gjøres av to jordmødre evt. jordmor og lege og dokumenteres i pasientens journal. Ved tvil kontaktes forvakt/bakvakt Føde/Gyn for vurdering av fødselsrift.
REPARASJON AV PERINEALRIFT GRAD 1 OG 2
Ø Vurder om suturering er nødvendig
Ø Sutureres av jordmor evt. lege
Ø Informer kvinnen fortløpende
Ø Lokalanestesi: God smertelindring (Xylocain gel, transcutan pudendal blokade og/eller infiltrasjon med Xylocain m/adrenalin 5 mg/ml).
Fortil rifter:
- Xylocain gel, obs god virketid. Evt. infiltrasjon med liten sprøytespiss.
(Xylocain spray: Usikker effekt på suturmateriale. Spray skal ikke brukes ved suturering inntil videre forskning er publisert) ref. Gynzone Suturskred (2023), Jannati et al. (2024) og Kindberg et al. (2021).
Rifter grad 1 og 2:
- Undersøkes først om den rectovaginale fascien er røket ved å løfte opp vaginalveggen med en finger i rektum. Dersom fascien er røket, identifiseres denne med Allis tenger og lukkes fortløpende, evt avbrutt med normal resorberbar tråd, Vicryl 3-0.
- Deretter lukkes vaginalslimhinnen med fortløpende, evt. avbrutte suturer med normal resorberbar tråd, Vicryl 2-0.
- Deretter bygges perineum opp ved å adaptere musculus Bulbo cavernosus (Bulbo spongiosus) og Transversi perinei, dersom begge er røket. Musklene sutureres helst med avbrutte suturer, evt fortløpende, ved å ta tak i hver side for seg med normal resorberbar tråd, Vicryl 2-0. Bruk gjerne Allis tenger for å få godt tak i muskelbuken som gjerne trekker seg inn i vevet.
- Perineum sutureres med fortrinnsvis med fortløpende sutur. Evt. kan en benytte avbrutte suturer ved stor spenning i vevet eller fare for infeksjon. (jmf. Veileder i fødselshjelp)
- I noen tilfeller er det nødvendig å bygge opp perineum ytterligere med et subcutant lag før huden lukkes.
- Huden lukkes med hurtig resorberbar tråd, Novosyn Quick 3-0 eller Vicryl Rapid 2-0, fortrinnsvis med fortløpende intracutan sutur, eller avbrutte transcutane suturer hvis dette er indisert. (Ved stor spenning i vevet eller fare for infeksjon.)
- Sikker knuteteknikk for å unngå suturskred, jfr. avdelingens praksis.
Ø Suturmateriale:
- 2-0 Polyglycol-syre, poly- eller mono-filament (Vicryl, Polysorb, Dexon, Monosyn, Caprosyn)
- Til hud: 3-0 Polyglycol-syre, poly- eller mono-filament, fargelaus, hurtigresorberbar (Vicryl rapid, Monosyn Quick, Caprosyn)
- Veileder i fødelshjelp (2020) foreslår Polyclactin 2-0 og 3-0
Ø Etter suturering: undersøk med en finger i rectum at det ikke er suturert igjennom.
Ø Inspeksjon av perienalrift før utreise barsel.
SMERTELINDRING ETTER RIFT GRAD 1, 2 og EPISIOTOMI
Ø Ved behov for smertelindring i barseltiden etter fødselsrifter anbefales:
- Paracet 1 g inntil x 4 pr døgn evt. i kombinasjon med Ibux 200-400 mg inntil x4 pr døgn.
Obs! Ikke NSAIDS ved koagulasjonsforstyrrelser eller store postpartumblødninger.
Ø Isbind: Bind fylt med vann som fryses. Bruk isbind i 10-20 minutt av gangen, ved hevelse. Obs! god pause mellom hvert isbind. Bruk over lengre tid kan redusere blodsirkulasjon og sårtilheling hemmes. Når sårtilhelingen går over i neste fase etter ca 2 døgn dannes fibrin og nye kar. Videre nedkjøling vil da ikke være gunstig med tanke på oksygen tilførsel og videre tilheling av såret.
Ø Inspeksjon av rifter og episiotomi av jordmor før hjemreise på barsel.
Ø Dersom suturrekken går opp, eller er suboptimal etter primær suturering, kan behovet for resuturering vurderes.
Ø Vakthavende lege vurderer behovet for resuturering og planlegger eventuell kontroll ved gynekologisk poliklinikk.
Ø Kvinner som tar kontakt med barsel innenfor 14 dager etter fødsel med spørsmål om suturer settes opp til kontroll på gyn.pol for vurdering. Dette gjelder ved mistanker om suturskred i muskulatur.
Ø Resutur er kun indisert ved rupturer av muskulatur, eller ved tilfeller hvor det vurderes at det blir betydelige anatomiske forandringer etter tilheling
Ø Obs! Underliggende hematomer og infeksjon. Symptomer på infeksjon oppstår vanligvis 4 - 7 dager etter operasjon.
Ø Risikofaktorer for suturskred:
- Infeksjon - leder ofte til suturskred
- Ødematøst vev –suturmaterialet skjærer gjennom vevet
- Ustabile knuter
- Suturmaterialet absorberes raskere enn tiltenkt
- Vevet reagerer på suturmaterialet (Watch Suture breakdown (gynzone.com)
Ø Ved infeksjon kan en vurdere tilleggs behandling med:
- Saltvanns bad: Kvinnen sitter på bekken med temperert NaCl 0,9 %:
10 min x 3 daglig (Watch Infection (gynzone.com)
REPARASJON AV PERINEALRIFT GRAD 3 OG 4
Ø Sutureres av lege – erfaren lege som operatør eller assistent
Ø På operasjonsstue
Ø Regionalanestesi eller generell narkose. Liten grad 3a rift kan evt. sutureres i lokalanestesi
Ø Sørg for god oversikt i operasjonsfeltet
Ø Undersøk skaden nøye. Identifiser kvar enkelt struktur. Trekk frem retraherte muskelbuker/muskelfibrer av EAS med Allys tenger
Ø Skade av anal-/rectumslimhinne sutureres fortløpende eller avbrutt med resorberbar 3-0, slik at sårkanten krenger inn i tarmlumen.
Ø Skade av IAS sutureres fortløpende eller avbrutt med resorberbar 3-0
Ø Skade av EAS sutureres avbrutt eller med 8-talls-suturer, ende-til-ende eller med overlappteknikk, med resorberbar 2-0, Polyglycol-syre, mono- eller poly-filament
Ø Antibiotikaprofylakse ved grad 4 skader preoperativt, td. Metrondiazol (Flagyl) 1,5 g x 1 og Cefalotin 2g, alternativt Cefazolin 2g (3-4 doser). Primært en dose, men eventuelt flere doser for å oppnå et døgns virketid.
Ø Husk pasientskademelding for rifter grad 3b,3c og 4
Ø Jordmor dokumenterer i journalsystemet rift, sutureringsteknikk og sutureringsmateriale som er brukt og at det er utført systematisk undersøkelse rektalt.
Ø Ved grad 3 og 4 rifter dokumenterer lege operasjonssbeskrivelse i Doculive. O-kode MBC 33./Helseplattformen.
Ø Smertestillende første tre
dager:
Paracetamol tbl. 1g x 3 - 4 + NSAID tbl (t.d Voltaren 50 mg x 2 – 3) (Evt. Ibux
400 mg x 4)
Ø Laktulose 15 ml x 2 i 14 dager
Ø Normal kost. Rikelig drikke
Ø Lokal behandling av hematom ved for eksempel bruk av isbind
Ø Dusj med lunket vann etter toalettbesøk
Ø Inspeksjon av såret/riften før utreise
Ø Informasjon til pasienten muntlig og skriftlig (Pasientinformasjon under relatert)
Ø Instruksjon i bekkenbunnstrening og rekvisisjon til fysioterapeut
Ø Henvises til etterkontroll ved gynekologisk poliklinikk om 6-12 måneder
RÅD VED FREMTIDIG FØDSEL
Ø Vaginal fødsel kan forverre symptomene på anal inkontinens.
Ø Over 90 % av kvinner med tidligere grad 3 og 4 ruptur føder vaginalt utan ny grad 3 og 4 ruptur. Sammenlignet med kvinner uten tidligere grad 3 og 4 ruptur, har kvinner med en eller to tidligere grad 3 og 4 rupturer ca. 4 og 10 gonger større risiko for å få en ny grad 3 og 4 ruptur. Risikoen øker betydelig ved å føde et barn over 4 kg
Ø Dersom kvinnen har symptom på anal inkontinens og/eller store defekter i analsfinkter bør sectio vurderes.
Ø Dersom kvinnen ikke har symptom og ingen defekter i analsfinkter kan hun føde vaginalt
Se under fanen Relatert