Hensikt og omfang

Sikre felles forståelse av og behandling ved protrahert fødselsforløp i fødselens stadium 1 og 2.

Fødselsprogresjon vurderes fortløpende for alle kvinner diagnostisert til å være i aktiv fødsel.

Bakgrunn

Det er anbefalt at fødeinstitusjoner har klar og tydelig definisjon på protrahert forløp, samt unngår tilfeldig bruk av oxytocinstimulering. Det er ingen god evidens for når de forskjellige stadiene og fasene av fødselen starter og således eksisterer det ingen internasjonale felles definisjoner. Helse Møre og Romsdal HF (HMR) har valgt samme definisjon av fødselens tre stadier som Veileder i fødselshjelp (april 2022), og foreslår ulik varighet av andre stadium for første- og flergangsfødende. HMR benytter WHO partogrammet med varsellinje (alert) og tiltakslinje (action), 4 timer forskjøvet (se fig. 1).

Ansvar

Jordmødre og leger som arbeider ved Føde-barsel seksjonene i HMR.

Definisjoner

Fødselens tre stadier

Første stadium varer fra riene starter frem til cervix er utslettet (10 cm). Stadiet deles i:

Latens fase
Kvinnenes oppfattelse av smertefulle kontraksjoner frem til cervix er avflatet og dilatert 4 cm.

Aktiv fase
Regelmessige kontraksjoner (>2/10 minutter), avflatet cervix, med en dilatasjon på 4 cm, frem til utslettet cervix.

Andre stadium varer fra cervix er utslettet til barnet er født.  Total varighet bør ikke overstige 4 timer hos førstegangsfødende og 3 timer hos flergangsfødende. Dette gjelder så lenge kvinnen er i velbefinnende og det ikke er tegn til asfyksi eller infeksjon. Stadiet deles i:

Passiv fase
Varer fra cervix er dilatert 10 cm frem til kvinnen starter aktiv trykking. Aktiv trykking kan avventes dersom ledende del ikke er kommet på bekkenbunnen.

Aktiv fase
Varer fra kvinnen starter å trykke til barnet er født.
Vurder operativ forløsning etter 60 minutter aktiv trykking både for første- og flergangsfødende med eller uten epiduralanalgesi. Operativ forløsning hos førstegangsfødende kan avventes ytterligere 30 minutter dersom det er progresjon, ikke er tegn til asfyksi, kvinnen samtykker og er i velbefinnende.

Tredje stadium varer fra barnet er født til placenta er forløst.

Fødselsstart

Fødselens aktive fase starter ved cervixdilatasjon 4 cm, regelmessige rier (>2/10 minutter) og avflatet cervix. Det er viktig med en tydelig definisjon av start for aktiv fødsel som markeres i partogrammet.

Stimulering av rier

Stimulering av rier defineres som tiltak for å øke hyppighet og styrke på riene hos kvinner som er i aktiv fødsel. Stimulering av rier bør oppfattes som en videreføring av en fysiologisk prosess kroppen selv allerede har startet (i motsetning til induksjon av fødsel).

Overstimulering

Overstimulering defineres som > 5 rier per 10 minutter i to påfølgende 10-minutters-perioder eller i gjennomsnitt over 30 minutter. Koblede rier og repeterende rier >2 minutters varighet er utrykk for hyperton uterus (med eller uten stimulering).

Fremgangsmåte

Partogram

Det skal brukes partogram i aktiv fase der varsellinje (alert) og tiltakslinje (action) er forskjøvet fire timer. Varsellinjen følger 1 cm åpning/time.

 

Fig.1 WHO partogram med varsellinje(alert) og tiltakslinje(action) – etter Friedman’s kurve

Første stadium – latensfase

Ø De fleste fødende vil kunne oppholde seg hjemme i latensfasen, men vurder om

ü gravide med risikofaktorer som kan påvirke fosteret (hypertensjon, diabetes, vekstretardasjon m.m.) skal innlegges

ü enkelte gravide kan ha behov for innleggelse med mulighet for smertelindring m.m.

Første stadium – aktiv fase

Ø  Start varsel- og tiltakslinjene fra kvinnen er i aktiv fødsel

Ø  Start med ikke-invasive tiltak i god tid før tiltakslinjen passeres. Mat og drikke, tom urinblære og rektumampulle, bevegelse, oppreiststilling, en-til –en oppfølgning av jordmor eventuelt akupunktur

Ø  Vurder i.v. Ringer Acetat ved dehydrering

Ø  Langsom fremgang defineres når cervixåpning krysser tiltakslinjen i partogrammet

Ø  Lege informeres senest ved kryssing av tiltakslinjen

Ø  Jordmor vurderer årsak til langsom fremgang i samråd med vakthavende lege

ü  ineffektive rier (power)

ü  feilinnstillinger

ü  mekanisk misforhold (pelvis and passenger)

ü  eller en kombinasjon av disse faktorene

Ø  Ved langsom fremgang hos fleregangsfødende foreslås undersøkelse med ultralyd for diagnostisering (ineffektive rier som primærårsak hos disse kvinnene ansees som lite sannsynlig)

Ø  Amniotomi utføres senest ved kryssing av tiltakslinjen

Ø  Ved kryssing av tiltakslinjen og årsak til protrahert forløp er vurdert som dårlige rier startes oxytocinstimulering – sørg for at venekanyle alt er innlagt

ü  CTG-registrering skal ha pågått i minst 20 minutter, klassifisering skal være utført og dokumentert, jfr. Intrapartum CTG -tolkning (Ikke tilgjengelig)

ü  etter utført amniotomi avvent minst 1 time før oppstart oxytocinstimulering 

ü  kontinuerlig elektronisk fosterovervåkning skal være etablert ved oppstart av oxytocinstimulering

ü  kvinnen/paret skal ha fått informasjon om tilgjengelige tiltak/behandling og få mulighet til å påvirke videre behandling (samvalg)   

Andre stadium – avventende fase

Ø Ved normal fosterlyd i avventende fase, fra 10 cm cervixåpning til ledende fosterdel har nådd bekkenbunnen, kan aktiv trykking avventes

ü  3 timer hos førstegangsfødende

ü 2 timer hos flergangsfødende

Ø  Vurder hver time om det foreligger manglende progresjon pga. ineffektive rier eller feilinnstilling

 

Andre stadium – aktiv trykking

Ø  Evaluer tiltak ved manglende progresjon etter 30-45 min aktiv trykking

Ø Kontakt vakthavende lege senest ved aktiv trykketid i 60 minutter

Ø  Fosterets posisjon og nivå kan vurderes med ultralyd for å øke kvaliteten på undersøkelsen

Ø  Operativ forløsning vurderes

 

Dosering av oxytocin

Ø  Oxytocin 10 IE tilsettes 1000ml NaCl 0,9 %

Ø  Startdose: 30 ml/time - bruk infusjonspumpe

Ø   Infusjonshastigheten økes med 15 ml/time hvert 15. minutt inntil det oppnås 3 rier/10 min 

Ø  Max dose 180 ml/time i åpningsfasen

Ø  Liberal økning av infusjonshastigheten i utdrivingsfasen dersom fosterets situasjon er tilfredsstillende

Ø  Infusjonshastighet justeres etter riaktivitet og fosterets tilstand

Ø  Rienes varighet, styrke og frekvens vurderes kontinuerlig

Ø  Ved normal/rask framgang kan det bli aktuelt å seponere oxytocin-infusjonen

Ø  Ved overstimulering/CTG-påvirkning må oxytocin-infusjonen reduseres eller seponeres

Ø  Vurder videre tokolyse-behandling: Atosiban (Tractocile®) 7,5 mg/ml: 0,9 ml (1 hetteglass = 6,75 mg) gis i.v. over minst 1 min, jfr. prosedyren Truende prematur fødsel - Tokolyse (Ikke tilgjengelig)

 

Fosterovervåkning

Ø  Ved intermitterende auskultasjon: Etter 45 minutter aktiv trykking vurderes kontinuerlig elektronisk fosterovervåkning (CTG/STAN). Senest etableres CTG/STAN når aktiv trykking har pågått i 60 minutter, jfr. Fosterovervåkning - Intermitterende auskultasjon av fosterhjertelyd - Kvinneklinikken (Ikke tilgjengelig).

Ø  Kontinuerlig elektronisk fosterovervåkning (CTG/STAN) skal være etablert senest 20 min før oppstart med oxytocinstimulering (tilstreb intern elektrode), jfr. Fosterovervåkning under fødsel - STAN (ST analyse) (Ikke tilgjengelig).

 

Ø  NB! Vær hele tiden observant på eventuell overstimulering.

 

Relatert

Se dokumenter under fanen Relatert

Referanser

Norsk Gynekologisk Forening. Veileder i fødselshjelp 2020: Kapitlet stimulering av rier revidert april 2022: Stimulering av rier (legeforeningen.no)