Pasientsentrert helsetjenesteteam (PSHT) Ålesund - pasientforløp for skrøpelige eldre
v. 2.1
Fastlege Hjemme- tjenesten . Fyller pasienten kriteriene for PSHT -forløp Pasient / pårørende Helsetjenestebehov Avklare behov for forsterket utskriving fra PHST. Ringer pasienten/pårørende Dersom mulig: Digital oppfølging fra PSHT via tlf eller video Avsluttende dokumentasjon Under sykehusoppholdet Etter utskrivelse fra sykehuset, 1.- 3. uker Avklare videre behov for oppfølging av PSHT for å "tette gap" Presentasjon av tjenesten Kommunal fysio/ergo: Mottar henvisnings- notat via e-melding PSHT gjennomfører tverrfaglig kartlegging i samråd med kommunale tjenester . Saksbehandl. kommune Besøks- registrering (koding) Sykehusavd. TK møte hver dag kl.09; avklare aktuelle PSHT-PAS Helhetlig funksjons- vurdering på sengepost Innhente komparent- opplysninger fra pårørende og kommunale tjenester PSHT Informere ansvarlig sykepleier på sengepost om ferdig kartlegging ja nei ja Avtaler tid for oppfølging etter utskriving med pas. + pår + HT nei Fysio/Ergo kommune Mottar telefon fra PSHT: avklare behov for forsterket utskriving med PSHT og tidspunkt for kartlegging i hjemmet Mottar tverrfaglig kartleggingsnotat via e-melding Sekretær sykehus . Mottar beskjed om å sette opp oppfølgingstime av PSHT i hjemmet Oppretter tverrfaglig kartleggingsnotat i HP Oppretter kartleggingsnotat og ferdigstille notat fra sengepost Privat fysio kontaktes per telefon ang. oppstart av fysioterapi i hjemmet Aktuelle dokument . Dokumenterer årsak til avvisning Avsluttende notat til fastlege og kommunale tjenester Ansv. spl. inkluderer kartlegging av PHST i oppdaterte helseopplysninger ja Informerer saksbehandlertjenesten om at pasient takker ja til oppfølging av PSHT i 1-3 uker Personalmelding fra PSHT for å avtale felles kartlegging hjemme hos pasienten Mottar informasjon i epikrise eller e-melding om forsterket utskriving i regi av PSHT Mottar tverrfaglig kartleggingsnotat fra PSHT via e-melding Henvisning (smartphrase) til PSHT via personalmelding Henvisning (smartphrase) til PSHT via personalmelding Vurderes pasienten fortsatt aktuell for PSHT -forløp ja nei Dokumenterer årsak til ikke aktuell Privat: Mottar henvisnings- notat via e-melding Mottar beskjed om avsluttet PSHT-forløp Besøks- registrering (koding)
Forfatter:
Karethe Kristoffersen Aam (Rådgiver)
Godkjent av:
Eli Klara Otterlei (Samhandlingssjef)
Dokumentadministrator:
Ingrid Granøien (Fysioterapeut)
Dokument-ID:
57219
Gyldig fra:
13.03.2026
Revisjonsfrist:
13.03.2027