Prosedyren er en tilpasset versjon av prosedyre fra nasjonal fagprosedyrenettverk publisert på helsebiblioteket, http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/sikring-av-pasienters-identitet Tilpasninger er forklaringer reserve/nødnummer og dokumentasjon av utført identifisering.
Hensikten er å redusere risikoen for uønskete hendelser som følge av identitetsfeil. Pasienters identitet skal kontrolleres før alle behandlingsrettede tiltak som behandling, diagnostisering og informasjonsutveksling (1-11). Den gjelder for helsepersonell, administrativt ansatte og andre med arbeidsoppgaver som innebærer behandlingsrettede tiltak, inngåelse av avtaler og formidling av informasjon til pasienter i spesialisthelsetjenesten.
Helsepersonell som har første behandlingsrelaterte kontakt med pasienten skal foreta primæridentifikasjon av pasienten og dokumentere at identiteten er riktig fastlagt i journal (6, 7, 12). Annet helsepersonell enn den som har hatt den første kontakten, kan også dokumentere at identiteten er riktig fastlagt, når dette skjer som følge av ordinær arbeidsfordeling. Unntak fra hovedregelen må begrunnes i pasientens journal.
Primær identifisering gjennomføres alltid ved oppstart av et nytt behandlingsforløp eller første pasientkontakt. Identifiseringsmåten dokumenteres spesifikt i journal, eventuelt i ambulansejournal om det er mulig å få til, Triageskjema F2 i akuttmottak eller i innkomstnotat G2 under sykepleiedokumentasjon eller annen angitt plass i journalsystemet (6-8, 12). Pasientkontakt innebærer fysisk fremmøte, telefonkontakt, Skype eller annen direkte kontakt med pasienten. Alle inneliggende pasienters identitet i somatisk avdeling skal dokumenteres ved påsetting av id-bånd med opplysninger om navn og fødselsnummer, alternativt hjelpenummer (8, 10, 13-15).
Er det tungtveiende grunner til at pasienten ikke skal ha id-bånd, må dette dokumenteres i journal med begrunning.
Avvikende informasjon om fødselsdato i identifikasjonsnummeret
Hvis antall tilgjengelige individsiffer er svært lavt, settes fødselsdag og -måned til den registreringsdag og -måned d-nummer eller fødselsnummer blir tildelt i Folkeregisteret
Pasienten oppgir på forespørsel sitt fulle fødselsnummer så langt det er mulig. Personell ser pasientens informasjon opp mot det som står skrevet i pasientdokumentasjonen ( journal, kurve), pasienten skal selv oppgi: Navn, fødsels og personnummer, alternativt D-nummer.
Dette er en forsterket prosedyre, som f.eks. kan brukes ved tvil om etterrettelighet ved navneutsagn eller ved nasjonale eller avdelingsvise forsterkede krav til fastlegging av identitet. Dersom pasienten ikke gjenkjennes og det som følge av språkvansker er vanskelig å oppfatte navn og andre opplysninger om identitet, bør det alltid fremlegges dokumentasjon for riktig identitet. Det journalføres i slike tilfeller at identiteten ble fastlagt ved fremvisning av legitimasjon.
Identifikasjonsnummer dokumenteres i journal og på id-bånd D-nummer skal registreres i PEXI-bildet i PAS eller i personopplysningspanelet i MW2P.
I Helse Møre og Romsdal og Helse Midt-Norge bruker en følgende begrep:
herunder sikker visuell gjenkjenning eller sikker stemmegjenkjenning, kan unntaksvis gi akseptabel sikkerhet ved spesielle tilfeller. Sikker gjenkjenning dokumenteres i journal. Denne identifiseringsmetoden er bare aktuell dersom pasienten er velkjent av personellet på grunn av tidligere behandling eller kontakt som f.eks. når kjent pasient ringer sin tidligere behandler i anledning nytt behandlingsforløp.
er kontroll av identitet og skal gjennomføres ved alle behandlingsrettede tiltak senere i behandlingsforløpet (6, 7, 10, 13).
Kontroll av identitet skal kontrolleres mot to sett av opplysninger som f.eks. pasienten navn og fødselsnummer, alternativt hjelpenummer (8, 9, 13, 15, 16, 17). Det er ikke dokumentasjonsplikt ved sekundær identifisering, med mindre dette er påkrevd i henhold til myndighetskrav relatert til utførelse av fastsatte aktiviteter.
Eksempel på myndighetskrav.
• Identifisering av pasienter - merking av blodprøver (Ikke tilgjengelig) Blodtransfusjoner - bestilling og transfusjon av blodkomponenter (Ikke tilgjengelig)
• Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte. Kurve tas med til pasienten. Kurveføring (papirkurve) Utdeling av legemiddel til inneliggande pasient og ved permisjon.
Dersom pasienten ikke har påsatt id –bånd eller har tapt sitt id-bånd, skal identiteten sikres og dokumenteres ved montering av nytt id-bånd (14). Ved behov for umiddelbar behandling, der pasienten tidligere er identifisert men likevel ikke har id-bånd, kan identiteten kontrolleres på følgende måter:
1.Lov om spesialisthelsetjenesten, § 2-2 Plikt til forsvarlighet. (2016).
2.Forskrift om internkontroll i helse - og omsorgstjenesten, (2013).
3.Lov om spesialisthelsetjenesten, § 3-4 a. Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet (2016).
4.Forskrift om tapping, testing, prosessering, oppbevaring, distribusjon og utlevering av humant blod og blodkomponenter og behandling av helseopplysninger i blodgiverregistre (blodforskriften), § 3-12. Merking, oppbevaring, distribusjon og utlevering av blod og blodkomponenter (2016).
5.Helse- og omsorgsdepartementet. Lederansvaret i sykehus. In: Helse- og omsorgsdepartementet, editor. Oslo: Helse -og omsorgsdepartementet; 2013.
6.Lov om helsepersonell (helsepersonelloven), § 4. Forsvarlighet (1999).
7.Kunnskapssenteret. Sjekkliste for trygg kirurgi (WHO) 2014. Available from: http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekkliste-for-trygg-kirurgi-who
8.World Health Organization TJC, Joint Commission International,. Patient Identification Geneva, Switzerland: WHO Press; 2007.
9.Winters BD, Provonost PJ, Gurses AP. Patient safety in the operating room 2016 [cited 2016 Apr .20,2016].
10.Helsedirektoratet. Veileder for transfusjonstjenesten i Norge. Oslo: Helsedirektoratet; 2015. 90 p.
11.Norge S. ISO 15189: 2012 Medisinske laboratorier. Særskilte krav til kvalitet og kompetanse. Preanalytiske prosesser: Norsk standard NS-EN ISO 15189:2022.
12.Forskrift om pasientjournal, § 8. Krav til journalens innhold (2001).
13.Sundhedsstyrelsen. Patientidentifikasjon ved brug af identifiasjonsbånd. København S: Sundhetsstyrelsen, 2008.
14.National Guideline Clearinghouse. Effectiveness of barcoding for reducing patient specimen and laboratory testing identification errors: a Laboratory Medicine Best Practices systematic review and meta-analysis. 2012.
15.Fødselsnummer 2016. Available from: https://no.wikipedia.org/wiki/F%C3%B8dselsnummer
16.National Guideline Clearingshouse. Non-OR procedural safety. Health care protocol. 2012.
17.Legemiddelhåndteringsforskriften