Risikoutsatte barn og foreldre. Fra bekymring til handling! Samhandling og oppfølging i svangerskap, fødsel og barseltid - Avdeling for fødselshjelp og kvinnesjukdommar og kommunene i Møre og Romsdal v. 1.4


Hensikt

  • Så tidlig som mulig i svangerskapet avdekke familier i en sårbar og utsatt livssituasjon
  • Så tidlig som mulig i svangerskapet tilrettelegge og planlegge individuell oppfølging av risikoutsatte gravide og familier
  • Sikre systematisk oppfølging og tidlig involvering i svangerskap, fødsel og barseltid der bekymring for barn og foreldre kan kreve økt innsats
  • Bidra til en sikker overføring av informasjon mellom de ulike aktører
  • Sikre gode rutiner når det fattes vedtak om midlertidig omsorgsovertagelse (akuttvedtak), mens mor og barn er i barselavdelingen


Omfang

  • Gjelder risikoutsatte foreldre som kan ha behov for ekstra oppfølging og hjelp/støtte under svangerskap, fødsel og barseltid
  • Gjelder barn som ventes født inn i familier med kjente hjelpebehov, eller det foreligger bekymring/ behov for ekstra oppfølging etter fødsel
  • Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen legger vekt på helhetlig oppfølging og kontinuitet. Retningslinjen påpeker at utfordringer/problemer bør kartlegges tidlig ved:
    • rusrelaterte problemer
    • psykisk og fysisk langtidssykdom
    • funksjonsnedsettelser
    • vold, overgrep og omsorgssvikt
    • enslige forsørgere og unge foreldre/mødre
    • vanskelige psykososiale og økonomiske forhold
    • innvandrere, asylsøkere, personer med ulovlig opphold
    • opplevelse av tap, for eksempel dødsfall, sykdom, arbeidsløshet, brudd i parforhold


Ansvar

  • Personellet ved føde/barselavdelingen / poliklinikker
  • Samarbeidende personell ved kommunenes helsestasjoner / barnevern
  • Fastleger
  • Personell ved barneavdelinga
  • Når kommunen/barnevern etterspør egen rapport har seksjonsleder ved føde-barselavdelingene et overordnet ansvar knyttet til dokumentasjon
  • Den enkelte virksomhet (kommunene og AFK) har ansvar for tilpassing, oppfølging, revisjon og implementering av prosedyra i sin virksomhet


Handling

Svangerskapsomsorgen

Punktene gjelder både jordmor og fastlege i kommunehelsetjenesten, samt jordmor og gynekolog ved svangerskapsoppfølging i spesialisthelsetjenesten

  • Kartlegging av anamnese ved første svangerskapskontroll (fysiske, psykiske og sosiale forhold), bruk helsekortet
  • Planlegging av den videre svangerskapsomsorgen med kontrollprogram, kurs og veiledning
  • Dokumentere observasjoner og tiltak fra alle svangerskapskontrollene i den gravides journal
  • Innhente informert samtykke for samarbeid med aktuelle hjelpeinstanser
  • Det skal være lav terskel for å benytte seg av anonym drøfting med barnevernet. NB! Formelt samarbeid med barnevern før fødsel kan kun etableres ved samtykke
  • Vurdere behovet for tverrfaglig samarbeid, og iverksette dette. Aktuelle samhandlingspartnere: Kommunejordmor, helsesjukepleier, barnevern, NAV sosial, fastlege, DPS, BUP, AFK v/seksjonsleder føde-barselavd.Fastlege / kommunejordmor kan ved samtykke fra den gravide sende informasjonsbrev til aktuell føde/barselavdeling i AFK
  • Fastlege/konmmunejordmor kan ved samtykke fra den gravide sende informasjonsbrev til AFK
  • Helsesjukepleier i kommunen bør involveres allerede i svangerskapet
  • Når den gravide har oppfølging ved AFK må det på samme måte etableres tverrfaglig samarbeid med samhandlingspartnere i kommunen
  • Jordmor og lege ved poliklinikken har ansvar for informasjonsoverføring til føde-barselavdelingen
  • Er det snakk om rusmiddelbruk i svangerskapet kan samarbeid med barneavdelinga starte allerede i svangerskapet (se relatert)

NB! For kommunehelsetjenesten er seksjonsleder ved føde-barselseksjonen kontaktperson

 

Fødsel- og barselomsorgen (spesialisthelsetjenesten)

Punktene gjelder både jordmor, barnepleier og lege

  • Sørg for tett oppfølging (observasjon, veiledning og informasjon) og kontinuitet under oppholdet.
    • legge til rette for at også far/partner kan innskrives og bo sammen med mor og barn på barsel
  • Vær obs på muligheten til anonym drøfting med barnevernet
  • Informer mor når bekymring meldes videre til kommunen (helsestasjon eller barnevern)
  • Dersom barnevern har behov for å observere familien i barselavdelingen må dette tilrettelegges
  • Når kommune/barnevern etterspør rapport fra opphold i føde-barselavdelingen må det tilpasses sak og oppholdstid – presis utforming/spørsmålsstilling
    • benytt egen «Momentliste for dokumentasjon i NATUS» som hjelpemiddel for rapportering i pasientjournal (se relatert)
    • innholdet oppsummeres i en sluttrapport av seksjonsleder i samarbeid med utskrivende jordmor
    • momentlisten kan også brukes som hjelpemiddel i rapportskriving uten at kommunen/barnevern har meldt om spesifikke observasjoner, for eksempel i situasjoner der bekymring for familien melder seg under oppholdet i føde-barselavdelingene
  • Dokumentasjon skal skille mellom beskrivelse og vurdering – vær nøktern og konkret, unngå subjektive tolkninger
  • Kontakt helsestasjon så tidlig som mulig (pr. telefon) når det er behov for tidlig og tett oppfølging av barn og foreldre etter hjemkomst
  • Sørg for god informasjonsoverføring og tett samarbeid dersom barnet overflyttes barneavdelinga og/eller mor overflyttes annen barselenhet
  • Ved overflytting til barneavdelinga for abstinensvurdering skal prosedyren ”Gravide rusmiddelbrukere i føde-barselavdelingen” følges (se relatert)
  • Utskrivende jordmor har ansvar for rapportering og samhandling med kommunen
  • Er det fattet vedtak om midlertidig omsorgsovertagelse direkte etter fødsel skal barnevern kontaktes i forkant, eller like etter fødsel

NB! Jordmor, barnepleier og lege har selvstendig meldeplikt til barnevern ved bekymring for foreldres omsorgsevne

 

Oppfølging etter hjemkomst

Krever tett samarbeid mellom helsesjukepleier og kommunejordmor (event. fastlege)

  • Tidlig hjemmebesøk, tilstrebe å møte begge foreldre
  • Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen (kapitel 5.6) anbefaler
    • ett hjemmebesøk av jordmor innen første-andre døgn etter hjemreisen
      • ytterligere hjemmebesøk av jordmor første uke etter individuell vurdering
    • videre oppfølging skjer ved helsesjukepleier, og det anbefales hjemmebesøk 7.-10. dag etter fødselen
  • Skriftlig plan for videre oppfølging
  • Hyppigere kontakt med helsestasjonen (utover rutinemessig oppfølging)
    • vurdere flere hjemmebesøk
    • jordmor og helsesjukepleier kan gjennomføre hjemmebesøk sammen
  • Tidlig kontakt med barnevern for veiledning (event. anonym drøfting)
  • Vurdere behovet for tverrfaglig samarbeid rundt familien («ansvarsgruppe»)
  • Beskrive og vurdere samspillet mellom barn og foreldre
  • Dokumentere hvilke råd/veiledning som er gitt foreldrene
  • Meldeplikt til barnevern ved bekymring for foreldres omsorgsevne

Relatert/Vedlegg
 

  • Momentliste for dokumentasjon i NATUS (til bruk i føde- barselavdelingen)
  • Rusmiddelbruk/rusmisbruk i svangerskap, fødsel og barseltid
  • Bekymring, melding og opplysningsansvar til barnevernet

 

Referanser

∙         Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2.7.1999

∙         Lov om helsepersonell m.v. av 2.7.1999

∙         Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 2.7.1999

∙         Lov om barn og foreldre av 8.4.1981

∙         Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24.6.2011

∙         Lov om barneverntjenester av 17.7.1992

∙         Regional plan for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg i Helse Midt-Norge 2015-2020

∙         Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen (IS-2735). Helsedirektoratet, 2018.

∙         Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen. Nytt liv og trygg barseltid for familien (IS-2057).

          Helsedirektoratet, april 2014

∙         Nasjonal faglig retningslinje  og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (2003).

∙         Fra bekymring til handling. En veileder på rusområdet. Helsedirektoratet; 2012. IS-1742.

∙         Helsekort for gravide. Helsdirektoratet.