Melding om uønska hending

Brukerveiledning: Fyll ut skjemaet og trykk «Skriv ut skjema». Skjemaet må skrivast ut på papir, signerast og sendast til Helse Møre og Romsdal (HMR).

Frå kommune:

Meldt av:

Navn på leiar:

Klinikk og avdeling (for hendinga):

Sengepost/pasienteining:

Tidspunkt for hendinga:

Tidspunkt for hendinga

Initialer og fødselsnummer til pasienten:

Kort skildring av hendinga:

Brot på delavtaler:

Brot på delavtale 5a:
(Delavtale for samhandling vedr. utskriving og overføring av pasientar)
Sjå delavtale 5 i samhandlingsavtalen

1. Ikkje sendt epikrise eller tilsvarande legedokumentasjon (delavtale 5a 6.1.4, punkt 5 og 6)

2. Ikkje sendt medisinliste (delavtale 5a 6.1.4, punkt 5 og 6)

3. Feil i medisinliste (delavtale 5a 6.1.4, punkt 5 og 6)

4. Ikkje sendt 24-timers-melding/helseopplysingar (delavtale 5a, punkt 5.3 og 6.1)

5. Ikkje sendt oppdaterte helseopplysingar (delavtale 5a, punkt 5.3 og 6.1)

6. Ikkje sendt melding om utskrivingsklar pasient (delavtale 5a, punkt 5.3 og 6.1)

7. Ikkje sendt melding om utskriven pasient (delavtale 5a, punkt 5.3 og 6.1)

8. Ikkje sendt med nødvendige medisinar eller utstyr (delavtale 5a, punkt 6.1.8)

Anna

Brot på anna delavtale:

Anna:

(andre uønska hendingar)

Faktisk konsekvens:

Mogleg konsekvens:

Forslag til forbetring:

Tøm skjema

For å hindre at sensitive person- og helseopplysingar kjem på avveie blir innhaldet i dette skjemaet ikkje lagra eller behandla elektronisk. Trykk på «skriv ut skjema» og skriv ut på papir. Send signert papirversjon til Helse Møre og Romsdal HF, Seksjon for samhandling, Postboks 1600, 6026 Ålesund
Personvernerklæring: Ingen data blir lagret på denne nettsiden. Og ingen data blir lagret når data skrives inn i skjemaet og du trykker på "Skriv ut skjema"-knappen.

Ingen nettkapsler (cookies) benyttes på denne nettsiden. Det benyttes ingen systemer for å spore eller lagre brukeradferd på denne nettsiden.

For å hindre misbruk av data som skrives inn i dette skjemaet bør du lukke alle vinduer når du er ferdig.

Helse Møre og Romsdal HF

Organisasjonsnummer: NO 997 005 562
Telefon sentralbord Sunnmøre: 70 10 50 00 sentralbord Nordmøre og Romsdal: 71 12 00 00
postmottak@helse-mr.no | Helse Møre og Romsdal HF, Postboks 1600, 6026 Ålesund

helse-mr.no