Hensikt og omfang

Forebygge hypoglykemi hos det nyfødte barnet

Observere det nyfødte barnet med tanke på hypoglykemi, kunne tolke symptom og gi adekvat behandling når hypoglykemi oppstår

Gjelder nyfødte som er i risiko for å utvikle, har symptomer på og/eller har utviklet hypoglykemi

Prosedyren gjelder for jordmødre og barnepleiere i føde-barselavdelingene, og barneleger i HMR

Ansvar

Ø  Jordmor og barnepleier med ansvar for barnet sørger for

ü  observasjon og oppfølging etter gjeldende kriterier

ü  at blodprøver blir tatt og vurdert etter gjeldende retningslinje 

ü  at barnelege kontaktes ved behov for vurdering og videre behandling

Ø  Barnelege har medisinsk ansvar for behandlingstrengende nyfødte i barselavdelingene. NB! Barnelege ved Ålesund s.h. kontaktes når barnelege ved lokalsykehuset ikke er tilgjengelig

 

Hypoglykemi i de første levedøgn (0-48 timer)

Bakgrunn

Ø  Blodsukkeret (BS) synker etter fødselen og er vanligvis på laveste nivå ca. 2-3 timer etter fødsel.

Ø  Hos friske fullbårne nyfødte er BS vanligvis

ü  første levedøgn > 1,7 mmol/L

ü  fra andre levedøgn > 2,5 mmol/L

ü  etter 48 timer > 3,0 mmol/L

Ø  Symptomatiske og langvarige episoder med BS < 1,1 mmol/L er assosiert med dårligere kognitiv utvikling. Gjentatte/langvarige episoder er trolig verre enn en enkeltepisode med svært lavt BS.

Ø  Det er ellers sprik i litteraturen om BS < 1,7–2,5 mmol/L kan påvirke senere kognitiv utvikling.

Ø  Pasienter i risikogrupper og med underliggende sykdom kan utvikle alvorlig hypoglykemi, men den underliggende sykdommen/tilstanden kan også i seg selv bidra til dårligere kognitiv utvikling på lengre sikt.

Ø  Debuttidspunkt av hypoglykemi kan være noe ulikt avhengig av årsak

ü  Ved hyperinsulinisme (spesielt barn av mødre med diabetes) oppstår oftest hypoglykemi første 6–12 levetimer eller tidligere. Hvis normale BS etter 12 timer blir det sjelden senere lavt.

ü  Man ser ofte tidlig debut av hypoglykemi også hos premature og veksthemmende/SGA, men spesielt hos veksthemmede/SGA kan hypoglykemien debutere senere og være langtrukken.

Årsaker til økt risiko for hypoglykemi hos nyfødte

Ø  Begrensede glykogenlagre (spesielt premature og veksthemmede/SGA)

Ø  Lav aktivitet av leverenzymer for glukoneogenese og glykogenolyse første 1-3 levedøgn hos fullbårne, og over enda lenger tid hos premature

Ø  En «forbigående» hyperinsulinisme første levedøgn, med samtidig lave nivåer av ketonlegemer

Ø  Et høyt basalt glukoseforbruk pga relativt stor hjerne i forhold til kroppen (hjernen står for 50–70 % av glukoseforbruket de første levedøgn)

Symptomer ved hypoglykemi

Ø  Uspesifikke!

Ø  Ofte asymptomatisk!

Ø  Ellers kan barna ha spisevansker, irritabilitet, sitringer, kramper, hypotoni, sløvhet, takypne, apne, cyanoseanfall, bradykardi og hypotermi.

Ved symptomer som kan være forenlig med hypoglykemi bør blodsukker kontrolleres umiddelbart.

 

Forebygging, screening og diagnostikk av «risikobarn»

Nyfødte som krever blodsukker-oppfølging etter fødsel

Ø  Alle for tidlig fødte barn – født før uke 36

Ø  Alle barn med lav fødselsvekt for alder – SGA < 10-persentiler  

Ø  Diabetes hos mor (pregravid diabetes eller svangerskapsdiabetes)

ü  Kostregulert: følges opp i barselavdeling ved lokalsykehus

ü  Insulin-/Metforminbehandlet: følges opp i barselavdelingen ved Ålesund sjukehus (se eget punkt under)

Ø  Stort barn: FV > 4700 gram

Ø  Maternell bruk av betablokker frem til fødsel

ü  SSRI (Selektive serotoninreopptakshemmere) og SNRI (Serotonin- og nordadrenalinreopptakshemmere) i svangerskapet gir lett økt risiko for hypoglykemi hos barnet, men disse nyfødte screenes ikke rutinemessig

Ø  Andre barn med risiko

ü  hypotermi (temperatur lavere enn 36°C)

ü  perinatal asfyksi: apgar ≤ 5 etter 5 min og/eller arteriell pH < 7,00 i navlearterie

ü  «sykt barn»: infeksjon, respiratorisk distress (RDS) m.m.

ü  erytroblastose/hemolytisk anemi

ü  polycytemi

ü  syndrom som kan føre til hyperinsulinisme

ü  andre avvik som f.eks. hypofysesvikt eller metabolske sykdommer

Nyfødte følges opp med Tidlig Varslingsskår (TVS-N) etter en risikovurdering/differensiering utført av jordmor i.f.m. postpartum-stell på fødestua jfr. Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig) og prosedyren Tidlig varslingsskår - nyfødt (TVS-N) på føde og barsel (Ikke tilgjengelig)

Forebygging av hypoglykemi hos ALLE barn på Føde-barsel – generelt

Ø  Tidlig og kontinuerlig hud-til-hud kontakt

Ø  Holde barnet varmt hos mor

Ø  Temperaturkontroll

Ø  Legge til rette for tidlig amming/utmelking/mat, oppstart innen 30-60 min. etter fødsel

Ø  Senere amming etter barnets signaler - ikke færre enn 8-12 ganger i døgnet 

Ø  Foreldre skal ha informasjon om betydning av direkte hud-til-hud kontakt med barnet og veiledning i praktisk bruk av bæretube og gode hvilestillinger i seng/stol sammen med barnet, se prosedyren Ammeprosedyre - Føde-barselseksjonane i HMR

NB! Nyfødte uten symptomer på hypoglykemi, og som heller ikke er i risikogruppen, skal ikke kontrolleres med blodsukker!

 

Forebygging av hypoglykemi hos barn født før uke 36 og/eller med lav fødselsvekt (SGA – se tabell)

Ø  Det anbefales at disse barna rett etter første amming/forsøk på amming også får tillegg av ca. 3–5 ml/kg morsmelk, bankmelk eller morsmelkerstatning

ü  maten gis på kopp/sprøyte

Ø  Tilleggsmating etter amming vurderes videreført hele første levedøgn, særlig hvis barnet er trett, sovner ved brystet og suger dårlig

Ø  Hvis barnet etter hvert suger bedre og får melk av mors bryst minst hver 3. time (eller hyppigere) og har normalt BS trenger ikke barnet videre tilleggsmating

Ø  Etter amming kan eventuelt mor få hjelp til å håndmelke og gi barnet colostrum på kopp/sprøyte

Blodsukker (BS)-screening av barn i risikogrupper på Føde-barsel

Ø  Alle barn i risikogrupper skal ta første BS omtrent 30–60 minutter etter første amming/måltid – som tilstebes innen 2 timer etter fødsel

Ø  Videre BS-screening

ü  premature og SGA (se tabell)

§  BS måles før mat/amming tilsammen 3 ganger i løpet av første levedøgn og minst 1 gang i løpet av andre levedøgn

§  dersom BS ≥ 2,6 mmol/L i andre levedøgn, uten ekstra tiltak, kan man stoppe målinger

ü  diabetes hos mor (alle former) og/eller FV > 4700 gram (uten erkjent diabetes hos mor)

§  BS måles minst 2 ganger før mat i løpet av de første 12 levetimer

§  ved 2 påfølgende BS ≥ 2,0 mmol/L i første levedøgn kan man stoppe målinger

Ø  Hos andre «risikobarn» gjøres individuell vurdering om behov for videre kontroller etter måling av ett-1 tidlig BS.

Blodsukkerapparater

Ø  Pasientnære blodsukkerapparater brukt ved føde-barsel skal tilfredsstille ISO15197: 2013 standarden og gi pålitelige måleresultater

Ø  NB! Sørg for pålitelig blodprøvetaking for å unngå feilmåling (god håndhygiene hos prøvetaker, avvasking av barnets hud, fylle kyvetten med tilstrekkelig mengde blod)

 

Behandling og oppfølging av hypoglykemi hos nyfødt

Operasjonelle definisjoner for behandlingskrevende hypoglykemi

Ø  0-4 levetimer: BS < 1,5 mmol/L

Ø  4-24 levetimer: BS < 2,0 mmol/L

Ø  Etter 24 levetimer: BS < 2,6 mmol/L

 

Blodsukker < 1,1 mmol/L uansett alder (eller < 2,6 mmol/L uansett alder med alvorlige symptomer som f.eks kramper, apne, redusert bevissthet)

Ø  Barnelege varsles umiddelbart

Ø  Gi Glucogel (40% dekstrose) - 0,5 ml/kg buccalt/via kinnslimhinne (se under)

Ø  Overflytt nyfødtavdeling

Ø  Etabler iv. tilgang

Ø  BS kontroll etter 30 min.

Ø  Hvis fortsatt BS < 1,1 mmol/l: start iv behandling med glukose 100 mg/ml: minibolus og vedlikehold, se prosedyren Hypoglykemi hos nyfødte ved Nyfødt intensiv (Ikke tilgjengelig)

Ø  Gi måltid 5 ml/kg

Blodsukker 1,1 mmol/L – 1,4 mmol/L – uansett alder

Ø  Barnelege varsles umiddelbart

Ø  Gi Glucogel (40% dekstrose) - 0,5 ml/kg buccalt/via kinnslimhinne (se eget pkt. under), etterfulgt av et måltid på 5 ml/kg på kopp/sprøyte

Ø  BS kontroll etter 30 min.

Ø  Alltid innleggelse nyfødtavdeling for iv behandling ved:

ü  BS < 1,5 mmol/L til tross for Glukogel og ekstra måltid

Ø  Hvis BS ved kontroll har steget kan man vurdere om videre enteral ernæring er nok, vurder intensiverte ernæringstiltak (se under)

Blodsukker 1,5 mmol/L – 2,0 mmol/L – etter 4 timers alder

Ø  Barnelege varsles umiddelbart

Ø  Gi Glucogel (40% dekstrose) - 0,5 ml/kg buccalt/via kinnslimhinne (se eget pkt. under), etterfulgt av et måltid på 5 ml/kg på kopp/sprøyte

Ø  Overflytting til nyfødtavdeling og iv behandling må vurderes

ü  Molde/ Volda: barnelege vurderer om videre oppfølging og behandling kan skje ved lokalsykehus

Ø  Alltid innleggelse nyfødtavdeling ved

ü  symptomatisk hypoglykemi og hvis kontroll BS ikke viser bedring etter 30–60 min.

Ø  BS-kontroll etter 30–60 min.

Blodsukker 2,0 mmol/L – 2,5 mmol/L – etter første levedøgn

Ø  Ingen kliniske symptomer

ü  la barnet amme eller gi håndmelket morsmelk på kopp

ü  dersom barnet ikke vil die gis morsmelkerstatning 5–10 ml/kg på kopp/sprøyte

Ø  Ved symptomer (f.eks. sitringer) gis Glucogel (40% dekstrose) 0,5 ml/kg buccalt/via kinnslimhinne (se eget pkt. under) samtidig som amming/mating intensiveres

Ø  BS-kontroll etter 1–2 timer

ü  hvis fortsatt blodsukker 2,0–2,5 mmol/L skal barnelege kontaktes for videre oppfølging og behandling

Ø  Overflytting til nyfødtavdeling hvis intensiverte ernæringstiltak og/eller maks 2 doser Glucogel (40% dekstrose) buccalt ikke stabiliserer BS

Ø  Vurder kontinuerlig mat eller IV behandling hvis hyppig og/eller beriket mat ikke har ønsket effekt

Behandlingsmål hos barn som har behov for forsterket enteral ernæring eller IV behandling av hypoglykemi er BS ≥ 2,6 mmol/L. Hos barn som kun får tilskudd av morsmelkerstatning eller morsmelk på kopp kan BS 2,0–2,5 mmol/L aksepteres første levedøgn.

Enteral ernæringsbehandling ved hypoglykemi (intensiverte ernæringstiltak)

Ø  Alternativ 1: Gi måltider x 12 og øk maten i forhold til hva barnet tolererer

ü  forslagsvis 5–10 ml/kg per måltid

Ø  Alternativ 2: Dersom barnet fordøyer kan man forsterke melken ved å tilsette glukosepolymer (Resource Energipulver®/Fantomalt®)

ü  start gjerne med 2,5 g/100 ml, mengden kan økes opp mot 5 g/100 ml

Glucogel (40% dekstrose gel)

Ø  Glukose-gel som administreres buccalt/via kinnslimhinne er i flere land, kombinert med amming/mating, etablert som førstevalg ved behandling av hypoglykemi

Ø  Randomiserte studier har vist at som behandling for hypoglykemi, reduserer glukose-gel innleggelser på nyfødtavdeling og fremmer amming ved utskrivelse

Ø  I Norge er Glucogel (40% dekstrose gel) det mest aktuelle tilgjengelige produktet. Produsenten angir at den ikke er egnet for barn under 2 år, men tilsvarende produkt med samme advarsel brukes i Sverige og i andre land.

ü  standard dosering er 200 mg/kg = 0,5 ml/kg

ü  kinnslimhinnen tørkes med en steril kompress før gelen masseres inn på innsiden av ett eller begge kinn - det skal ta maks 3 min å administrere glukose-gel dosen

ü  dosen kan gis inntil to ganger

 

 

 

 

 

 

Ved bruk av tillegg til mors egen melk

Ø  Jordmor og barnepleier vurderer behov for iverksetting av tiltak ut i fra gjeldende prosedyre

ü  mor/foreldre skal alltid orienteres før behandling og/eller tilleggsmat gis (uavhengig av type behandling/tilleggsmat)

ü  tilstreb at mor/foreldre er til stede ved måltidet og de kan med fordel selv gi mat til barnet

Ø  Om mulig gis morsmelk fra melkebank ved behov for tilleggsmat

ü  alternativt gis morsmelkerstatning/formula 

Ø  Ved dokumentert melkeallergi hos 1. grads slektinger (foreldre eller søsken) velges hypoallergen morsmelkserstatning (f.eks. Nutramigen) fremfor standard formula

ü  gjelder også etter utskriving fra barselavdelingen

Ø  Tilleggsmat gis i riktig mengde og til riktig tid

ü  bruk kopp/beger/sprøyte og gi måltidet i rolig tempo (over 10-20 min)

ü  NB! unngå bruk av flaskesmokk som kan gi sugeforvirring hos barnet

Ø  Dokumenter alltid i Natus

ü  informasjon og veiledning som er gitt til foreldrene

ü  indikasjon og tidspunkt for tilleggsmat

ü  type og mengde tilleggsmat som blir gitt

ü  på hvilken måte barnet fikk tilleggsmat

Langvarig hypoglykemi (> 48 – 72 timer) er ikke tatt med i denne prosedyren siden den nyfødte vil være innlagt ved Nyfødt intensiv, Ålesund sjukehus – viser til prosedyren Hypoglykemi hos nyfødte ved Nyfødt intensiv (Ikke tilgjengelig)

 

Relatert

Aktuelle vedlegg/prosedyrer finnes under fanen «Relatert»

Referanser

Pediatriveilederen. Norsk barnelegeforening. Kap. 10.1 Neonatal hypoglykemi (revidert 2022)

Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen. Nytt liv og trygg barseltid for familien. Helsedirektoratet 2014 (IS-2057).

Medisinske kriterier for bruk av tillegg til mors (egen) melk. 2012. Amming og morsmelk, Folkehelseinstituttet.

Metodebok i nyfødtmedisin 2019 (6. utgave). Barne- og ungdomsavdelingen. Universitetssykehuset Nord-Norge.

Amning –en håndbok for sundhedspersonale 2023 (6. udgave). Sundhedsstyrelsen, Danmark.