Hensikt og omfang
Ø Hensikten men ONEWS er å bidra til at færre gravide og barselkvinner utvikler alvorlig sykdom på bakgrunn av manglende overvåkning og forsinket diagnostikk. ONEWS er et supplement til klinisk skjønn.
Ø Prosedyren skal sikre korrekt bruk av ONEWS og veiledende respons.
Ø Prosedyren gjelder for alt helsepersonell som behandler og følger opp obstetriske pasienter i føde-barsel seksjonene, somatiske sengeposter og intensiv/overvåkingsenhetene i Helse Møre og Romsdal.
Ø Med obstetriske pasienter menes fra erkjent graviditet til 6 uker postpartum – med unntak av pasienter som er i aktiv fødsel.
Bakgrunn
Obstetric National Early Warning Score System (ONEWS) er et validert scoringsverktøy (utledet fra NEWS2) for observasjon og oppfølging av vitale parameter for obstetriske pasienter. De mest aktuelle tilstander for diagnostisering er alvorlige infeksjoner, hypertensive svangerskapskomplikasjoner, alvorlige obstetriske blødninger og tromboemboliske sykdommer. Kombinasjon av flere tilstander kan være ekstra alvorlig.
ONEWS bygger på Irlands nasjonale retningslinje: Irish Maternity Early Warning System (IMEWS) V2 – National Clinical Guideline No. 4, February 2019 (se under relatert)
Ledergruppen i Helse Møre og Romsdal vedtok 2. oktober 2017 å implementere innsatsområdet «Tidlig oppdagelse av forverret tilstand». Innsatsområdet er hentet fra det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7».
Avdeling for fødselshjelp og kvinnesjukdommar (AFK) har i avdelingsråd, desember 2018, bestemt at ONEWS skal implementeres for gravide og barselkvinner i HMR etter prinsipp/retningslinjer utarbeidet av den nasjonale ONEWS-gruppa (Helse Sør-Øst).
Ansvar
Ø Avdelingssjef er ansvarlig for at ansatt helsepersonell har gjennomgått opplæring i bruk av ONEWS, vurdering etter ABCDE-prinsippet og ISBAR‐kommunikasjon
Ø Seksjonsleder ved den enkelte seksjon er ansvarlig for at gjeldende prosedyre gjøres kjent for sine ansatte, samt for oppfølging og registrering i praktisk bruk av ONEWS
Ø Avdelingssjef og seksjonsleder er ansvarlig for at medisinsk-teknisk utstyr er tilgjengelig for effektiv gjennomføring av ONEWS-skåring
Ø Ansatt helsepersonell er ansvarlig for å holde seg oppdatert og følge prosedyren
ü Jordmor, barnepleier, sykepleier og hjelpepleier har ansvar for skåring, utfylling av skåringskjema og etterleve kriteriene for reskåring og varsling
ü Lege har etter tilkalling/varsling ansvar for å vurdere ONEWS skåringer og følge kriterier for tilsyn med skår utenfor normalområdet
Fremgangsmåte
Målgrupper – ONEWS
Gravide
Ø Gravide som legges inn for observasjon (føde-barsel-gyn, andre sengeposter) skåres ved innkomst og deretter en gang pr. døgn – dersom ikke annet er bestemt
Ø NB! ONEWS gjelder ikke for pasienter som er i aktiv fødsel
Barselkvinner
Ø Barselkvinner skåres i forbindelse med «postpartum-stell» på fødestuen, eller senest 2 timer etter ankomst barselrom, deretter 2 ganger pr. døgn (morgen og kveld) - dersom ikke annet er bestemt
ü Det er ikke uvanlig at parameterne er avvikende inntil 4 timer etter fødsel, spesielt forhøyet temperatur og respirasjonsfrekvens – dersom kvinnen ikke har andre kliniske symptomer kan hun overflyttes barselrom og følges opp etter gjeldende retningslinjer
Ø For friske («grønne») barselkvinner med normal skår etter fødsel (hvit skår = confirm normality)
ü ny skåring utreisedagen
ü ny skåring ved mistanke om sykdom/ved behov
Se egen prosedyre Barselkvinnen - kriterier for differensiering
Barselkvinner og gravide ved postoperativ-/intensiv
Ø Overvåkningsrutiner gjennomføres som før
Ø Pasienten skåres etter ONEWS-skåringsskjema før overflytting til barsel/sengepost, dersom avvikende skår oppfølging etter ONEWS-responskjema
Ø Etter ankomst barsel/sengepost
ü dersom hvit skår før overflytting gjennomføres ONEWS skåring senest innen 2 timer – videre 2 ganger pr. døgn (morgen og kveld) – dersom ikke annet er bestemt
ü ved avvikende skår (gul/rød) – oppfølging etter ONEWS responsskjema
Skåring og respons
Ø Bruk skåringsskjema og responsskjema som beskrevet i prosedyren
Ø Det benyttes fargekoding ved skåring (ikke tallverdier som i NEWS2)
ü hvit skår indikerer normale verdier (confirm normality) – ny skåring etter ONEWS responsskjema
ü gul skår indikerer verdier utenfor normalområdet – oppfølging etter ONEWS responsskjema
ü rød skår indikerer verdier utenfor normalområdet – oppfølging etter ONEWS responsskjema
ü NB! Vær obs på at endret bevissthet, uavhengig av grad, alltid gir rød skår og krever legetilsyn
ü NB! Ved bekymring for kvinnens tilstand fortsett overvåkning og tilkall lege – uavhengig av skåringsverdier!
ONEWS-skåringsskjema
|
RØD |
GUL |
HVIT |
GUL |
RØD |
||
|
Respirasjon |
≤ 10 |
11-19 |
20-24 |
≥ 25 |
||
|
SpO2 |
≤ 95 |
≥ 96 |
||||
|
Temperatur |
≤ 35 |
35,1-35,9 |
36,0-37,4 |
37,5-37,9 |
≥ 38 |
|
|
Systolisk BT |
< 90 |
90-99 |
100-139 |
140-159 |
≥ 160 |
|
|
Diastolisk BT |
< 40 |
40-49 |
50-89 |
90-99 |
≥ 100 |
|
|
Puls/min. |
≤ 50 |
51-60 |
61-99 |
100-119 |
≥ 120 |
|
|
Bevissthet |
Våken og orientert (A) |
Endret (C/V/P/U) |
||||
Vurdering av gravid/barselkvinne
Ø Oservasjonene innebærer systematisk gjennomgang av kvinnens vitale funksjoner etter ABCDE-prinsippet (se under relatert)
Ø ONEWS er basert på måling av følgende seks parametere: Respirasjonsfrekvens, oksygensaturasjon, temperatur, blodtrykk, puls og bevissthetsnivå
ü Respirasjonsfrekvens måles som pustebevegelser pr. minutt registrert over 60 sekunder med telling av respirasjonslyder der en samtidig ser (eller kjenner) at brystkassen hever seg
§ eventuelt telle frekvens i 30 sekunder og doble resultatet
ü Oksygenmetning måles med oksymeter festet til kvinnens finger
ü Puls måles elektronisk
§ eventuelt telle puls manuelt ved palpasjon av en større arterie i 30 sekunder og doble resultatet
ü Blodtrykk måles elektronisk (event. manuelt). NB! Blodtrykksmansjett tilpasses diameter på pasientens arm
ü Temperatur måles i øret eller rektalt
§ ved infeksjonsmistanke bør rektal temperatur benyttes
ü Bevisthetsnivå – CNS-skala benyttes for vurdering av bevissthetsnivå
§ A = Alert – våken og orientert: hvit skår
§ C = Confusion – nyoppdaget forvirring: rød skår
§ V = Voice response – nedsatt bevissthet men reagerer på tiltale: rød skår
§ P = Pain response – nedsatt bevissthet og reagerer kun på smertestimuli: rød skår
§ U = Unresponsive – reagerer ikke: rød skår
§ Husk blodsukkermåling ved påvirket bevissthetsnivå (jfr. ABCDEF)
§ NB! Endret bevissthet (rød skår) krever alltid tillkalling av lege
ONEWS-responsskjema
Fig. Utarbeidet av nasjonal ONEWS-gruppe - med lokal tilpasning til HMR
Kommentarer til skårings- og responsskjema
Ø Dersom respirasjonsfrekvens er normal, er det ikke nødvendig å måle SpO2
Ø I noen tilfeller kan kvinner ha avvikende målinger som sin normaltilstand. Dette gjelder f. eks lavt BT. Kvinnens helsekort kan benyttes som støtte for å avklare dette. Jordmor/sykepleier kan legge inn lavt BT (gul) som akseptert verdi i kvinnens observasjonsskjema (kurve). Dersom mistanke om sepsis, må ikke lavt BT oppfattes som normaltilstand.
Ø Ved forventet avvikende parametere pga grunnlidelser eller innstilling av medisiner, bør det legges individuelle planer for aksepterte skåringsverdier, -intervaller og evt. tiltak i Natus. Ved hypertoni kan det lages egne planer for oppfølging av blodtrykk uten ONEWS.
Mobilt intensivteam (MIT) HMR
Ø MIT har en konsultativ og støttende funksjon – pasientansvar ligger hos vakthavende lege ved aktuell seksjon
ü kontaktes dersom iverksatte tiltak ikke er tilstrekkelige eller behandlingsansvarlig lege er opptatt
ü benytt MIT-skjema og ONEWS-skår (relatert)
ü har utrykningstid på 20 minutter etter kontakt fra sengepost
ü består av anestesilege og intensivsykepleier ved hvert sykehus
§ Kristiansund sjukehus
• tlf.nr: 21510 (intensiv), eller
• callingnr: 21421 (anestesilege)
§ Molde sjukehus – callingnr: 25218 (intensiv)
§ Volda sjukehus – tlf.nr: 8343 (intensiv)
§ Ålesund sjukehus – callingnr: 92-2780 (kir. intensiv)
Se egen prosedyre Mobilt intensivteam (MIT) HMR (Ikke tilgjengelig)
Dokumentasjon
Ø Den som utfører målingene dokumenterer og signerer i ONEWS-observasjonsark/-kurve (papirversjon)
Ø Dokumenter som før i pasientens kurve (Natus/papirkurve)
Ø Dokumenter alle kliniske funn og all kommunikasjon i pasientens journal – inkludert planer som er lagt for videre observasjon og behandling
ü jordmor/sykepleier dokumenterer i Natus når lege kontaktes – etter responsskjema eller ved bekymring
ü lege dokumenterer sin vurdering og videre plan i pasientens journal (DocuLive)
Ø ONEWS – Observasjonsskjema (papirkurve) følger kvinnen under oppholdet og scannes i journal etter utskriving
Relatert
ONEWS - Observasjonsskjema (kurve)
ONEWS lommekort
National Early Warning Score (NEWS2)
Mobilt intensivteam (MIT) HMR
MIT-skjema og ONEWS-skår
Barselkvinnen – kriterier for differensiering
Trygg fødsel: Postpartum-stell
Referanser
Prosedyre ONEWS – A-hus
Prosedyre ONEWS – OUS
Nasjonal ONEWS-gruppe
Irish Maternity Early Warning System (IMEWS) V2 – National Clinical Guideline No. 4, February 2019