Ledelsens gjennomgang (LGG) er en systematisk gjennomgang av aktiviteter og systemer som tas i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere Helse Møre og Romsdal HF slik at dette samsvarer med krav fastsatt i helse- og omsorgslovgivningen.
Gjennomgangen fungerer som et strategisk retningsmøte mellom ledere med ansvar for hele eller deler av virksomheten og skal fungere som en beslutningsstøtte for videre retning.
I hovedsak skal ledelsens gjennomgang besvare:
Oppnås ønskede mål og resultater?
Hvilke muligheter for forbedring finnes?
Overholdes gjeldende lover, forskrifter og faglige anbefalinger?
I Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring defineres styringssystem som den del av virksomhetens styring som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen. I HMR betegnes styringssystemet som Leiingssystem for kvalitet(LFK)- et styringssystem for total kvalitetsledelse
Prosedyren kan gjennomføres på flere ledernivå i foretaket og derfor benyttes begrepet enhet som en samlebetegnelse for de ulike nivåene.
Med strategisk retning menes føringer gitt i styringskrav og rammer, driftsavtaler, strategier, mål etc.
Alle ledere har ansvar for å sørge for at vi har tydelig definerte mål og at de operasjonaliseres på relevante nivå i virksomheten og for jevnlig å etterspørre og følge opp resultater knyttet til målene. Dette innebærer beslutninger om hvilke forbedringer som skal prioriteres, hvordan og hvor de skal gjennomføres, hvordan måle om en endring er en forbedring og hvem som skal ha ansvar for at endringer innføres og vedlikeholdes.
Klinikksjefer har ansvar for å gjennomføre LGG i egen klinikk minimum årlig og sørger for at de områder som har behov for forbedringer følges opp og sikrer at tiltak er i tråd med klinikkens strategiske prioriteringer. LGG gjennomføres senest 15. februar hvert år.
Stabsdirektører har ansvar for å gjennomføre LGG for de støtteprosessene som har formelt krav om gjennomgang. Eks. informasjonssikkerhet, miljøledelse, Helse miljø og sikkerhet. LGG gjennomføres senest 15. februar
Administrerende direktør har ansvar for å gjennomføre LGG på foretaksnivå minimum årlig og sørger for at de områder som har behov for forbedringer følges opp og sikrer at tiltak er i tråd med foretakets strategiske prioriteringer. LGG gjennomføres senest 15. mars hvert år.
Kvalitetssjef er ansvarlig for å koordinere arbeidet og sammenfatte informasjon til LGG på foretaksnivå slik at informasjon fra LGG gjennomført i klinikkene fungerer som grunnlag for LGG på foretaksnivå.
Avdeling- og seksjonsledere har ansvar for å vurdere enhetens størrelse og kompleksitet i samarbeid med klinikksjef, for å vurdere hvorvidt enheten skal gjennomføre egen LGG i forkant av klinikkens LGG.
Evaluering av virksomhetens aktiviteter innebærer å vurdere hele styringssystemet minst en gang i året opp mot tilgjengelig statistikk og resultater fra arbeid innenfor hovedoppgavene og strategiske prioriteringer. Gjennomgangen skal sikre at det fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av praksis.
LGG kan med fordel gjennomføres i flere intervaller gjennom et år, eller som en årlig gjennomgang. Selv om LGG tar utgangspunkt i informasjon fra fortiden bør gjennomgangen ha fokus på fremtiden. Informasjonen har som formål å fungere som beslutningsstøtte for fremtiden og belyse videre muligheter enheten.
Forberedelser
I forkant av LGG bør man fremskaffe tilgjengelig oversikt over de områder som gir vesentlig informasjon knyttet til enhetens hovedoppgaver. Gjennomgangen bør som minstekrav definere områder med risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av lovkrav og områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasientsikkerheten. Videre er det et krav om at det finnes oversikt over uønskede hendelser og at disse brukes aktivt inn i forbedringsarbeid- slik at vi kan forebygge at nye hendelser oppstår.
For å unngå en stor mengde dokumentasjon er det en fordel om informasjonen gjenbrukes fra IKT-systemer som understøtter ledelsessystem for kvalitet og at det kun benyttes noen få utvalgte måleparameter. En hjelp til vurdering av hva som bør inkluderes; «er denne informasjonen vesentlig for å gjennomføre riktige prioriteringer/tiltak/justeringer i enheten? Gir denne informasjonen oversikt over faktiske resultater? Eksempler på dokumentasjon ligger under relatert.
Gjennomføring
Selve gjennomføringen av møtet bør være bredt representert av ledere for enheten og evt. støttepersonell med inngående kjennskap til områdene som diskuteres. Eksempler på innhold i gjennomgangen:
Evaluering av status quo (måloppnåelse, utfordringer, suksess)
Hvilke områder hemmer/fremmer vår evne til å nå målene våre? (risikoer, muligheter for forbedring)
Overholdes gjeldende lover, forskrifter og faglige anbefalinger?
Hvor går vi- korrigerende mål og tiltak (prioriterte forbedringsområder)
Fungerer ledelsessystem for kvalitet som forutsatt og bidrar det til kontinuerlig forbedring av virksomheten? (Se vedlagt modenhetsvurdering under relatert).
Dokumentasjon og videre oppfølging
Som et resultat av møtet dokumenteres forbedringstiltak og eventuelt justerte mål. Forbedringsområdene må være konkrete, ha tidsfrister og det skal komme tydelig frem hvor ansvar for oppfølgingen ligger. Prioriterte forbedringsområder skal følges opp fortløpende i aktuelle lederfora og skal inngå i neste ledelsens gjennomgang.
Registreringer fra ledelsens gjennomgang skal oppbevares i arkivsystemet Elements som beskrevet i prosedyre Rutiner for dokumentbehandling i saksbehandlingssystemet i Helse Midt-Norge og gjøres kjent i enheten. LGG på foretaksnivå skal representere hele foretaket og skal styrebehandles på kommende styremøte.