Inngangsbilde Leiingssystem for kvalitet (Ikke tilgjengelig)

Hensikt

Helse Møre og Romsdal HF (HMR) sitt styringssystem «Leiingssystem for kvalitet (LFK)» skal sikre fagleg forsvarlege helse- og omsorgstenester, kvalitetsforbetring, pasienttryggleik og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivinga blir etterlevde. Føretaket har vedtatt kontinuerleg forbetring og total kvalitetsleiing som ein hovudstrategi (styresak 2015/26), og for å evne å følgje opp dette, er det naudsynt å ha eit system som er effektivt, målretta og motiverande. Slik kan verksemda styrast på ulike nivå for å utføre samfunnsoppdraget og etterleve visjonen «På lag med deg for helsa di». (styresak 2017/72 og 2016/46).

Omfang

Prosedyren skal beskrive oppgåver og ansvar knytte til LFK, slik at tilsette medverkar til at verksemda sine aktivitetar er i tråd med Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (heretter føreskrifta), og i retning av Norsk Standard ISO 9001. LFK er ikkje statisk, men skal utviklast over tid med sikte å utvikle eit godt fungerande system som er proaktivt med fokus på risiko og moglegheit.

Ansvar

Leiar	Ansvar/oppgåver
Alle leiarar i HMR	er ansvarlege for å setje seg inn i oppbygginga av LFK, og sørge for at leiingssystemet etterlevast i tråd med føreskrifta.
Kvalitetsrådgjevar	støttar leiarar kring ivaretaking av krava i føreskrifta.
Klinikksjef	har eit samla ansvar for utvikling og drift av klinikken, og skal sikre at klinikken blir driven i samsvar med føreskrifta.
Adm. direktør	skal sørge for at det blir etablert og gjennomført systematisk styring av verksemda sine aktivitetar i tråd med føreskrifta og at tilsette i verksemda medverkar til dette.
Adm. direktør og stabsdirektørar	har ansvar for at det blir etablert og gjennomført systematisk styring av verksemda sine kjerne og støtteprosessar, som er ein viktig del av det heilskaplege LFK.

Kva er kvalitet?

I føreskrifta er kvalitet definert gjennom dei seks kvalitetsdimensjonane som også dei Nasjonale kvalitetsindikatorane bygger på. Sidan dei seks ulike kvalitetsdimensjonane påverkar kvarandre, er det viktig å ivareta alle saman for å oppnå betre kvalitet i pasientbehandlinga:

«Tenester av god kvalitet har god verknad, er trygge og sikre, involverer brukarane og gir dei innverknad, er samordna og prega av kontinuitet, utnyttar ressursane på ein god måte og er tilgjengelege og rettvist fordelt».

Leiingssystem for kvalitet (LFK)  -eit heilskapleg styringssystem

HMR skal tilby innbyggarane i Møre og Romsdal kvalitativt gode, likeverdige, trygge og effektive spesialisthelsetenester, utan unødig venting, og som er innretta slik at dei samla ressursane vert utnytta best mogleg. Føretaket ønsker å bruke pasientane og brukarane sine erfaringar med helsetenesta til kontinuerleg utvikling og forbetring. Grunnlaget for LFK er pasientfokus, leiarskap, menneske sitt engasjement, forbetring og at avgjerder blir tatt baserte på gode data og analysar.

LFK er utvikla som forbetringssyklusen knytt til planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av verksemda sine aktivitetar. Storleiken, kompleksiteten og omløpstida på slike syklusar varierer. Nokre er små og må gå fort rundt, til dømes utløyst av akutte hendingar eller testing av nye forbetringsforslag. Andre syklusar er større og meir komplekse med lengre tidshorisont.

HMR nyttar eit overordna årshjul i LFK for å planlegge årlege aktivitetar.

§6 Planlegge Jfr. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Beskriving av verksemda

HMR er organisert under Helse Midt-Norge RHF, og skal dekke behovet for spesialisthelsetenester for innbyggjarane i Møre og Romsdal. HMR er organisert i fleire institusjonar som er geografisk spreidde, og føretaket er ei kompleks verksemd med samarbeidsflater både eksternt og internt. I tråd med nasjonale føringar, skal HMR skape pasienten si helseteneste. Dette er illustrert i  Kontekstmodellen: Kontekstmodell for Helse Møre og Romsdal HF , som synleggjer dei viktigaste faktorane som spelar inn i dette arbeidet. Organisasjonkart Helse Møre og Romsdal HF (Gyldig)

Mål, strategi og planar  -dette vil vi oppnå

Helse Møre og Romsdal skal vidareutvikle seg for å møte framtidas utfordringar, og vi skal sikre likeverdige tenester med god kvalitet tilpassa pasientane sine behov innanfor dei rammer vi har fått.

Førermålet vårt er å yte gode og likeverdige spesialisthelsetenester til alle som treng det når dei treng det, uavhengig av alder, kjønn, bustad, økonomi og etnisk bakgrunn, samt å legge til rette for forsking og undervisning, Jfr. Lov om helseforetak §1.

Visjonen vår er å vere på lag med deg for helsa di.

Kjerneverdiane våre er tryggleik, respekt og kvalitet. 

I praksis tyder dette at vi skal ha ansvar og respekt for pasienten, vere oppdaterte og framtidsretta, og stille høge krav til kvaliteten på tenestene våre. Vi skal vere nære og engasjerte, og openheit skal prege dialog og samarbeid.

Dei etiske retningslinjene er rettesnora for å sikre at innbyggjarane i Møre og Romsdal skal føle seg trygge på at dei får dei spesialisthelsetenestene dei har behov for og krav på, uavhengig av økonomi, sosial status, bustad, alder, kjønn, seksuell legning, kulturell, religiøs og etnisk bakgrunn. Etiske omsyn og miljø- og samfunnsansvar skal vere synleg internt og eksternt. Etiske retningslinjer Helse Midt-Norge (Ikke tilgjengelig) HMR skal aktivt formidle visjon, verdiar og strategiske val både internt og eksternt, og følge opp og vidareutvikle kommunikasjonsstrategien. Plan for kommunikasjonsberedskap (Ikke tilgjengelig)

Eksterne føringar og interne behov

Føretaket får oppdraget sitt frå Helse Midt-Norge, som har det samla ”sørge for”-ansvaret, og skal sikre befolkninga eit spesialisthelsetenestetilbod. Gjennom vedtekter og styringskrav og rammer gir regionale helseføretak dei lokale helseføretaka ein mest mogleg heilskapleg og samla styringsbodskap. Styringsdokumentet skal klargjere premissar og rammer som gjeld for verksemda, og inneheld resultatkrava som blir stilte til helseføretaka år for år.

Med utgangspunkt i eksterne føringar og interne behov, dannar Utviklingsplan 2023-2026 eit bilete av ei samla utviklingsretning for HMR. Utviklingsplanen bygger på føringar i Nasjonal helse- og sykehusplan og vedtatt Strategi 2030 for Helse Midt-Norge RHF. Utviklingsplanen skal vere eit grunnlag for å styre og samordne utviklinga av verksemda og bygningsmassen

 «Planen skal vise utviklingsretning og prioriteringer i Helse Møre og Romsdal dei næraste fire åra – med eit framtidsperspektiv mot 2037. Målet er å gjere føretaket best mogleg rusta til å møte befolkninga sine framtidige behov for spesialisthelsetenester».

 

Lokale strategiar og planar:

Tittel

Strategi og handlingsplan for kvalitet og pasienttryggleik 2020-2023

Styrets plan for oppfølging av kvalitet og pasienttryggleik 2020

Legemiddelstrategi HMR 2019-2023 (Ikke tilgjengelig)

Strategi og handlingsplan for forskning og innovasjon FIUK-planen

Handlingsplan ytre miljø 2022-2025 Helse Møre og Romsdal HF

Plan for innføring av Helseplattformen

Heilskapleg prosjektplan- OU SNR

Langtidsbudsjett 2021-2031

Bygningsmessig utviklingsplan 2020

Ansvar og mynde

Gjennom god kjennskap til prosessane vi arbeider med kvar dag, god målstyring og samhandling på tvers, er det enklare å få heile systemet til å fungere betre. For at oppgåver og aktivitetar skal kunne tilretteleggast og følgast opp, er det ein føresetnad at ansvar og mynde er tydeleg for alle.

 

Tittel

Styreinstruks

Fullmaktsoversikt

Portal RS Ressursstyring (Ikke tilgjengelig)

Fullmaktsreglement HMR (Ikke tilgjengelig)

Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)

Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)

Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)

Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)

Kvalitets og pasientsikkerhetsutvalget i Helse Møre og Romsdal HF - mandat og oppgaver (Ikke tilgjengelig)

Råd og utval

Lov, forskrift og regelverk

Styresmaktene stiller krav gjennom lovverk og føringar for å sikre pasientane god helsehjelp. Alle tilsette må ha kjennskap til aktuelle og formelle krav for eige ansvars- og arbeidsområde. Lover, forskrifter og krav som er særleg viktige for verksemda, skal vere oppdaterte og tilgjengelege. Lover og forskrifter Helsedirektoratet publiserer ulike normerande produkt som gir råd og tilrådingar til helsetenesta, slik som Nasjonal faglig -retningslinje, -veileder og -råd. Helsetenesta er sjølv ansvarleg for å halde seg oppdatert på eige kompetanseområde.

Kartlegging og risikohandtering

Verksemda skal ha oversikt over område der det er risiko for svikt eller mangel på etterleving av krav frå styresmaktene, og område der det er behov for vesentleg forbetring av kvaliteten på tenestene og pasienttryggleiken. Risikostyring viser samanhengen mellom måla føretaket styrer etter, risikoar som kan true måloppnåing og mogelege risikoreduserande tiltak.

Risikovurdering skal gjennomførast i forkant av avgjerder av strategisk, organisatorisk eller driftsrelatert karakter. I tillegg blir det gjennomført ei årleg risikovurdering av Topp 10 risiko i HMR 2022, med tiltaksplanar for å redusere risiko. Risikoportalen i Helse Møre og Romsdal (Ikke tilgjengelig).

 

HMR har beredskapsplanar for mellom anna brann, tryggleikstruslar, IKT-svikt, teknisk svikt, forureining og pandemi Beredskapsplan Helse Møre og Romsdal (Ikke tilgjengelig), Beredskapsplan ved epidemier og utbrudd av smittsomme sykdommer HMR (Ikke tilgjengelig), Branninstruks Helse Møre og Romsdal HF (Ikke tilgjengelig).

Oversikt over uønskte hendingar og forbetringsarbeid

HMR nyttar meldeportalen i EQS MELDEPORTAL HMR (Ikke tilgjengelig) med prosessbeskriving for riktig registrering og handtering av uønskte hendingar eller forbetringsforslag. Registrering og behandling av hendingar skal handterast på lavast mogelege nivå, og har til hensikt å sikre læring og kontinuerleg forbetring Kvalitetsråd og håndtering uønskede hendelser i HMR-HF (Ikke tilgjengelig). Ein bør ha rutinar på seksjonsnivå som beskriv kven som har ansvar for direkte oppfølging av tilsette til dømes etter ei alvorleg hending, og kven som skal organisere og gjennomføre debriefing Personalomsorg ved belastande situasjonar (Ikke tilgjengelig). Ved uventa dødsfall eller alvorleg pasientskade, skal ein også vurdere behov for hendingsanalyse Hendelsesanalyse. Risikoanalyse - gjennomføringsfase (Ikke tilgjengelig).

Kompetanseplanlegging

Kompetanse- og opplæringsportal Helse Møre og Romsdal HF HMR er eit system for dokumentasjon og kontroll av nødvendig kompetanse. Leiarane planlegg, gjennomfører og evaluerer kompetansearbeidet slik at føretaket og den enkelte tilsette får nødvendig kunnskap og ferdigheiter i forhold til dagens og framtidige mål og oppgåver. I tillegg søker dei tilsette aktivt ny kunnskap og tar delansvar for eiga læring. Lederopplæring basispakke - HMR (Ikke tilgjengelig) Intern arbeidsprosess HR ved mottak nye ledere (Ikke tilgjengelig) Kompetanseplan strategisk - retningslinje og verkty for utarbeiding

 

§7 Gjennomføre Jfr. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Oppgåver og organisering

Vårt elektroniske kvalitetssystem-Extend Quality System (EQS)

Det skal ikkje vere tvil rundt rutinar og oppgåver for dei tilsette, og dokumentasjonen skal vere oppdatert og tilgjengeleg i føretaket sitt kvalitetssystem EQS. I EQS finnast nødvendig styrande dokumentasjon der ein tek sikte på å nytte kunnskapsbasert praksis i utforminga av standardiserte pasientforløp, øvrige prosedyrer og retningslinjer for pasientbehandlinga. Dokumenta skal vere tilgjengelege, forståelege, sporbare, oppdaterte og godkjende. EQS - Dokumentadministrering , EQS - Godkjenning og krav til dokumentstyring (Ikke tilgjengelig).

Kjerne og støtteprosessar- vår innsats for trygg og sikker drift

Dei fire kjerneoppgåvene våre er pasientbehandling, forsking, utdanning av helsepersonell og opplæring av pasientar og pårørande.

For å oppnå god kvalitet, må vi kjenne dei ulike prosessane i HMR og sikre at alle aktivitetane er tilrettelagde slik at dei er under kontroll og gir ønska resultat. Dette inneber at alle dei sentrale prosessane vert identifiserte og beskrivne, at risiko, flaskehalsar og moglegheiter vert identifiserte, og at desse vert optimaliserte i samsvar med best kjende praksis.

Pasientbehandling

Sjukehusa har sentrale lokalsjukehusfunksjonar, det vil seie akutt og elektivt tilbod i indremedisin, kirurgi/ortopedi og føde. I tillegg finst tilbod innanfor laboratoriemedisin, radiologi, anestesi og intensiv. Det er skilnader mellom sjukehusa på kor differensiert tilbodet er, både med omsyn på desse faga og andre fag ved sjukehusa. Det er og skilnader i vaktberedskap, særskilt knytt til kirurgi og ortopedi. Oversikt over pasienttilbodet kan til ei kvar tid finnast på helse-mr.no/behandlinger og i EQS.

HMR sitt arbeid med pasient- og pakkeforløp er sentralt i det kontinuerlege forbetringsarbeidet, og det er utvikla eit program for elektronisk overvaking og visualisering av standardiserte pasientforløp- eSP. Forløpsdata blir hausta dagleg frå det pasientadministrative systemet (PAS), og visualiserast for brukaren både på forløpsnivå og på individnivå. Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)

For å sikre ei trygg og sikker pasientbehandling, er det utarbeidd eigne sikkerheitssystem og rutinar for risikoområda knytte til pasientbehandlinga: Smittevernportal - Infeksjonskontrollprogram HMR (Ikke tilgjengelig), Smittevern - styrende dokument Helse Møre og Romsdal HF (Ikke tilgjengelig), Antibiotikastyringsprogrammet Antibiotikastyringsprogram HMR (Ikke tilgjengelig), Legemiddelhandtering - leiingssystem (Ikke tilgjengelig), Kompetanse- og opplæringsportal kvalitet og pasienttryggleik og Pasienttryggleiksprogrammet 24/7, Kompetanse- og opplæringsportal kvalitet og pasienttryggleik.

Forsking

Medisinsk og helsefagleg forsking blir utført ved bruk av vitskaplege metodar for å kome fram til ny kunnskap om helse og sjukdom. Pasienten og tilsette tek del i arbeidet. Forsking skal vere ein naturleg og integrert del av kvardagen i HMR, og ein skal planlegge for forsking i drift. Samarbeid både i og utanfor eiga verksemd står sentralt i forskinga. Berre slik kan vi styrke forskingsaktivitet og kvalitet. Forsking og innovasjon,  Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)

Kompetanse og utdanning

Utdanning av helsepersonell omfattar grunnutdanning, vidare- og etterutdanning, turnusteneste, spesialistutdanning (LIS), simulering og ulike typar kurs i regi av HMR. Utdanning av helsepersonell skal stemme overeins med framtidige behov knytte til demografi, sjukdomsutvikling og teknologiske mogelegheiter, og vidare vere i tråd med visjonen og verdiane til helseføretaket. Utdanning skal planleggast som ein del av dagleg drift, og ansvarlege skal syte for at føretaket er attraktivt og konkurransedyktig for å sikre rekruttering av fagpersonell, og i tillegg kunne utvikle og halde på aktuelle kandidatar. Årleg revisjon av kompetanseplanar og gjennomføring av planlagd utdanning skal vere med på å sikre og legge til rette for at tilsette får utfordringar som bidrar til styrking og utvikling av erverva kompetanse. Kompetanseportalen - arbeidsflyt (Ikke tilgjengelig), Læringsportalen, Kompetanseplan strategisk - retningslinje og verkty for utarbeiding.

Med profesjonskunnskapen som grunnlag, treng leiarar og tilsette også å opparbeide seg kompetanse i kvalitetsforbetring. Det er kombinasjonen av kunnskap frå medisin/helsefag og forbetringskunnskap som gjer at ein kan arbeide effektivt, systematisk og evnar å drive kontinuerleg forbetring. Alle tilsette i HMR skal ha kompetanse i kvalitetsforbetring, Jfr. Strategi og handlingsplan for kvalitet og pasienttryggleik. Alle leiarar skal ha kompetanse og verktøy for å ta hand om rolla si, og aktivt utøve ansvar Jfr. føreskrifta. Kontinuerleg forbetring i HMR - sentral opplæringsplan (Ikke tilgjengelig) beskriv kunnskapskrav og ansvar knytt til opplæring i kontinuerleg forbetring.

Pasient- og pårørandeopplæring

Opplæring av pasientar og pårørande for å kunne meistre eigen sjukdom, er viktig for å skape best mogeleg livskvalitet, særleg for kronikarar og pasientar med langvarig sjukdom. Denne oppgåva vert ivaretatt gjennom HMR sitt Lærings- og meistringssenter (LMS). I samarbeid med brukarar og helsepersonell, utviklast det læringstilbod til pasientar med langvarig sjukdom og deira pårørande. LMS samhandlar også med kommunane innan området læring og meistring, og overfører helsepedagogisk kompetanse til helsepersonell i kommunane.

Støtteprosessar og styringsverktøy

Det er fleire prosessar i helseføretaket som samla skal bidra til å understøtte kjerneoppgåvene pasientbehandling, forsking, utdanning av helsepersonell og opplæring av pasientar og pårørande. I figuren nedanfor er det lenker til dei ulike områda for meir informasjon.

Støtteprosessar i HMR (Ikke tilgjengelig) 

Medverknad frå tilsette

For å lukkast med styring og forbetring av verksemda, er det avgjerande at tilsette blir involverte. Tilsette skal stimulerast til engasjement og oppleve ein tilstrekkeleg balanse mellom sjølvstende og samarbeid med andre. Alle må få moglegheit til å medverke, slik at ein kan nyttiggjere seg av samla kunnskap og erfaring. Eit godt arbeidsmiljø og ein god organisasjonskultur der ein fokuserer på kontinuerleg forbetring, gjer arbeidskvardagen trygg for tilsette og helsetenestene tryggare for pasientane. HMR har fleire etablerte strukturar for å sikre medverknad og ivaretaking av tilsette:

Tittel

Vernetenesta og vernerunden i det  Det systematiske HMS-arbeidet i HMR - Styrande dokument (Ikke tilgjengelig)

Føretaks- og hovudtillitsvalde HMR

ForBedringsundersøkelsen - oppfølging ForBedring på intranett Rapport 2021

Utviklingssamtale retningslinje (Ikke tilgjengelig)

Medverknad frå pasientar, brukarar og pårørande

Pasient og brukar har rett til å medverke, og helsetenesta har plikt til å sikre involvering – både i eiga pleie og behandling, og i utforming av tenestene. Det vert difor lagt til rette for brukarmedverknad på alle nivå i HMR (system-, teneste- og individnivå). God brukarmedverknad har ulike positive effektar, som betre samhandling mellom helsepersonell og pasientar, meir nøgde pasientar, betre meistring av sjukdom, og auka tryggleik for pasienten.

HMR har eit aktivt ungdomsråd og brukarutval som er rådgjevande organ for føretaksstyret og leiinga. Ungdomsrådet og brukarutvalet medverkar på systemnivå gjennom å kunne påverke prosessar der det skal takast avgjerder, og i arbeidet med å utforme og evaluere tenestetilboda. Brukarutvalet har ein representant i Kvalitet og pasienttryggleiksutvalet (KPU) og to representantar i helseføretaksstyret. I styremøta har brukarrepresentantane tale og forslagsrett, men har ikkje stemmerett. Det er brukarutvalet som utpeikar representantar til råd, utval og prosjekt i helseføretaket. Vidare finst det brukargrupper, som er grupper av brukarrepresentantar etablerte innanfor eit fagområde. Desse er frittståande på same måte som brukarutvalet, og bidrar til å utvikle helsetenesta på tenestenivå. Brukarmedverknad på individnivå gjennomførast mellom anna gjennom samvalg, «kva er viktig for deg-samtalen» Individuell plan Palliativ plan (Ikke tilgjengelig) og  Brukermedvirkning i pasient- og pårørendeopplæring (Ikke tilgjengelig)

§8 Evaluere Jfr. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Kjelder til læring og forbetring

HMR vil som ein del av styringssystemet fortløpande gå gjennom ulike kjelder for å analysere og evaluere tenestene. Evalueringane skal mellom anna kontrollere at tiltak og planar vert gjennomførte, slik at helseføretaket når måla sine, og at avgjerder blir tatt baserte på gode data og analysar.

Medisinske kvalitetsregister og nasjonale kvalitetsindikatorar

Ei av dei viktigaste kjeldene til forbetring finn vi i dei lokale, regionale og nasjonale medisinske kvalitetsregistera. Data i registera er rapporterte inn av fagmiljøa sjølve. For at data skal ha tyding for vidare bruk i forbetringsarbeid, er eigarskap og kjennskap viktig. Indikatorane i registera indikerer tilstanden kring både struktur, prosess og resultat, med pasienten si oppleving og resultatet av behandlinga i fokus. Andre datakjelder er t.d. dei nasjonale kvalitetsindikatorane, som seier noko om variasjonen i kvalitet på helsetilboda rundt om i landet, og dei ulike Helseatlasane som samanliknar korleis befolkninga nyttar seg av helsetenestene, og om dei er likeverdige.

Interne revisjonar blir gjennomførte systematisk for å vurdere om krava i lover og forskrifter er implementerte og tatt hand om. Interne revisjonar blir gjennomførte i samsvar med ein årleg plan på føretaks-, klinikk- og seksjonsnivå. Internrevisjon. I tillegg har vi ein regional internrevisjon ved Helse Midt-Norge RHF som skal bedømme om internkontroll, risikostyring og verksemdstyring i føretaksgruppa er tilfredsstillande.

Oversikt over korleis HMR vert vurdert av andre er også ein viktig føresetnad for læring. Ei uavhengig vurdering av føretaket sine prestasjonar er viktig lærdom for å forbetre HMR sin praksis. Det vert jamleg ført eksterne tilsyn og revisjonar frå tilsynsmyndigheiter eller andre leverandørar av revisjonstenester. Læring etter tilsyn og revisjoner - prosessbeskrivelse (Ikke tilgjengelig)

Den årlege Ledelsens gjennomgang og jamlege møtepunkt i Kvalitets og pasientsikkerhetsutvalget i Helse Møre og Romsdal HF - mandat og oppgaver (Ikke tilgjengelig) (KPU) er sentrale fora som skal sikre at HMR utøver sine tenester i samsvar med pasienten sine behov, lover og forskrifter, mål og standardar. Det systematiske arbeidet skal initiere forbetringstiltak på overordna nivå baserte på informasjon frå dei ulike forbetringskjeldene. Fleire statusrapportar er tilgjengelege på nettsida Styringsinfo. 

Føretaket gjer også ei månadleg evaluering av måloppnåing gjennom statusrapporten til styret, tertialrapportar og i Årleg melding  til Helse Midt Norge i samsvar med rapporteringskrava. I tillegg er føretaket forplikta gjennom rekneskapslova å utarbeide styrets årsberetning, som gjer greie for utviklinga i verksemda, og som er ein del av årsoppgjeret til føretaket.

Gjennomgang av avvik og uønskte hendingar

Kunnskap om pasientskadar og uønskte hendingar er ei viktig kjelde til læring, då ein betydeleg del av dei uønskte hendingane som oppstår i helse- og omsorgstenesta kan førebyggast. Terskelen for å snakke om svikt skal derfor vere lav, slik at læringspotensialet blir høgt. Meldingane vert brukte til å kartlegge og analysere risiko og årsaker til at pasientskadar og uønskte hendingar oppstår. Hendingane vert analyserte i eit systemperspektiv, og føremålet er å førebygge gjentaking. Dashbord for EQS-meldingar

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) har utvikla ein statistikkportal for helsepersonell, som gir mogelegheit til å få betre oversikt over pasientskadesaker. Statistikken gir oss god kjennskap til utfordringsområda knytte til pasientskadar.

Det vert og gjennomført systematisk journalgransking av tilfeldig utvalde somatiske journalar i HMR. Et granskingsteam på føretaksnivå består av to sjukepleiarar og ein lege. Teamet skal, gjennom strukturert journalanalyse av tilfeldige utvalde journalar, identifisere definerte trigger-ord, og sjå om det er knytt pasientskadar til disse. Funn vert rapporterte til helsedirektoratet, leiargruppa og styret, og blir brukt til forbetring av utvalde risikoområde. Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig).

Handtering av uønskte hendingar er eit døme på aktiv bruk av forbetringssyklusen med iverksetting av tiltak og vurdering av effekt i etterkant. I følgjande dokument blir fleire prosessar for å ta hand om uønskte hendingar på ein god måte beskrivne: Håndtering av meldinger i EQS - prosessbeskrivelser System- / Utstyr- / HMS-avvik - Prosessbeskrivelse Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)

Tilbakemeldingar frå pasientar, brukarar og pårørande

Det er viktig for HMR å få informasjon om brukarerfaringar, då dette seier noko om korleis kvaliteten på helsetenestene opplevast, og gir oss kunnskap om område vi kan forbetre oss på. HMR har utvikla eit digitalt pasientklagesystem som understøttar gjenbruk av data frå klagene til læring og forbetring. Sakene vert drøfta i kvalitetsråd, og vert melde i EQS og vidare brukt til systematisk læring i verksemda. Klage fra pasient/pårørende - prosessbeskrivelse Klagesak og tilsynssak via tilsynsmyndigheter - prosessbeskrivelse I Strategi og handlingsplan for kvalitet og pasienttryggleik 2020-2023 er det også vedtak om å ta i bruk standardiserte rutinar for digital innhenting og bruk av pasienterfaringar frå det enkelte opphald/besøk/undersøking innan 2023.

Tilbakemelding frå tilsette

Arbeidsmiljø- og organisasjonskultur påverkar pasienttryggleik og kvalitet. Motsett kan svikt i pasienttryggleiken og kvaliteten påverke trivsel, arbeidsglede og psykisk helse hos dei tilsette. Å kartlegge tilsette si oppleving av eigen kvardag er ein sentral del av Det systematiske HMS-arbeidet i HMR - Styrande dokument (Ikke tilgjengelig).

Tilbakemeldingar frå samarbeidspartnarar

For å sikre at prosessane i samhandlinga mellom helseføretaket og kommunane er prega av kontinuerleg læring og forbetring, kan samarbeidspartnar melde inn avvik og forbetringsforslag til HMR. I tråd med samhandlingsavtalen sin hovuddel punkt 7, vert det utarbeidd ein årleg rapport over innmelde samhandlingsavvik. Rapportane er meinte som eit bidrag til å danne eit bilete av kva utfordringar som rører seg i fylket vårt, og kva tiltak som kan krevjast frå partane framover for å få til enno betre samhandling mellom partane til det beste for pasienten.

HMR har og eit lokalt samarbeidsorgan for forsking, innovasjon og utdanning (LSO). Dette skal vere rådgjevande for styrande organ i helse- og universitets- og høgskule- sektoren i Møre og Romsdal som tek avgjerder i saker som omhandlar utdanning, forsking og innovasjon.

Systematisk gjennomgang av leiingssystem for kvalitet

HMR vil systematisk gå gjennom og vurdere heile styringssystemet opp mot tilgjengeleg statistikk og aktuell informasjon årleg, for å sikre at systemet fungerer slik det er tenkt og bidrar til kontinuerleg forbetring av tenestene. Gjennomgangen gjerast i eit strategisk retningsmøte mellom leiarar med ansvar for heile eller delar av verksemda, og fungerer som beslutningsstøtte for vidare arbeid Ledelsens gjennomgang . Årleg melding og styrets årsberetning, revisjonar og risikovurderingar er døme på viktig grunnlagsdokumentasjon. 

Kontinuerleg forbetring av føretaket som heilskap krev at heile føretaket går i same retning, og at det som er viktig for seksjonleiaren også er viktig for føretaksleiinga og vise versa. Illustrasjonen nedanfor skisserer korleis systemet er bygd opp for å kunne evaluere og korrigere verksemda i leiinga sin gjennomgang.

§9 Korrigere Jfr. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Sørge for korrigerande tiltak

Her gjer vi noko med det!

Kvalitetsforbetring skjer først når det finnast ein kultur og infrastruktur som bidrar til at data blir brukt til læring og kontinuerleg forbetring av tenestene, både direkte for pasienten på einingsnivå og på føretaksnivå for styring og avgjerdsgrunnlag. Medisinske tenester blir ikkje automatisk betre av å rapportere inn t.d. ventetid, førekomst av pasientskadar, uønskte hendingar og revisjonsresultat. Å skape forbetring krev ei systematisk tilnærming der informasjonen blir aktivt nytta til korrigering og styring av verksemda.

Hendingane som blir rapporterte i meldeportalen følgjer også forbetringssyklusen for å sikre systematisk evaluering og korrigering av forbetringstiltak. På systemnivå bidrar retningslinja Kvalitetsråd og håndtering uønskede hendelser i HMR-HF (Ikke tilgjengelig) til einsarta praksis for handtering av uønskte hendingar og forbetringsforslag, for å overhalde lovpålagd meldeplikt og for å bruke meldingane til læring og kontinuerleg forbetring. Adm.dir. har overordna ansvar for at HMR har et fungerande Kvalitets og pasientsikkerhetsutvalget i Helse Møre og Romsdal HF - mandat og oppgaver (Ikke tilgjengelig) og Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig).

Forbetre rutinar og prosedyrer

I tilfelle der det vert avdekt svikt eller fare for svikt under rutinar, skal det vurderast om rutinar og praksis er tilfredsstillande, og eventuelt vurdere behov for å utvikle og sette i verk nye og forbetre rutinar, prosedyrar eller liknande.

 

For innføring av små og store forbetringar, nyttar ein forbetringsmodellen- ein nasjonal modell for systematisk forbetringsarbeid. Små forbetringar kan gjennomførast på ein seksjon, der det t.d. er identifisert behov for forbetring gjennom medisinske kvalitetsregister, eller større forbetringar på føretaksnivå der kursen justerast gjennom LFK. Gjennomføring av forbetringane inneber å vurdere om det faktisk finst ei utfordring/problem, identifisere årsaker, teste ut mogelege tiltak, og implementere dei tiltaka som viser seg å vere effektive.

Verktøykasse for kontinuerleg forbetring

Å strukturere både små og større forbetringsprosjekt kan ha stor nytte for resultata man ynskjer å oppnå. Å ha oversikt over dei ulike fasane undervegs kan gir økt sannsyn for at arbeidet førar til forbetring. Eit slikt arbeid er ikkje ein lineær prosess, men nedanfor visualiserast dei mest nytta fasane i eit forbetringsprosjekt. HMR nyttar blant anna Forbedringsguiden (Ikke tilgjengelig) som verktøykasse for dei ulike fasane i forbetringsarbeidet.

Modellane er henta frå Forbedringsguiden (Ikke tilgjengelig)