Hensikt

Intern kvalitetsrevisjon er ein systematisk, uavhengig og forbetringssorientert gjennomgang av aktivitetane og kvalitetssystemet for å sikre at desse fungerer i tråd med eigne og overordna krav. Internrevisjonar er stikkprøvebasert. Revisjonen er retta mot system og ikkje person.

Se under fanen ”Bakgrunn” for diverse definisjonar og ordforklaringar når det gjeld revisjonar.

Ulike former for kvalitetsrevisjon

Val av type intern kvalitetsrevisjon vert bestemt av revisjonslaget, eventuelt i samarbeid med kvalitetsleiar.

·         Horisontal revisjon: gjennomgang av eitt element i kvalitetssystemet.

·         Vertikal revisjon: Ved vertikal revisjon blir et oppdrag eller en prosess gjennomgått frå byrjing til slutt.

·         Miniaudits: forenkla intervju basert på metodikk for systemrevisjon. Er nyttig når avdelinga eller seksjonen sjølv vil sjå på et område som dei ser behov for, ved for eksempel forandring av rutinar, ny viktig prosedyre m.m.

Omfang

Prosedyren gjeld planlegging av årsprogram, revisjonsplaner, gjennomføring av internrevisjon, rapportskriving og oppfylging av avvik ved Helse Møre og Romsdal HF.

Ansvar

Klinikksjef er ansvarleg for at årsprogram blir utarbeida i egen klinikk. Ein vurderer lokalt om det er behov for avdelingsvise eller seksjonsvise program osv. Ansvaret for oppfylging, gjennomføring og evaluering av disse føljer linja. Funn  ved internrevisjonar som  kan ha læringseffekt  bør delast med andre seksjonar. Det er ønskeleg å få fordelt interne revisjonar på ulike felt innan einingane/seksjonane slik at en i løpet av ein periode på maks 5 år vil ha revidert hovudområda på de ulike einingane. Fagavdelinga vil bidra med støtte til kompetansebygging og vedlikehald av kompetanse innan internrevisjon. Årsprogrammet skal følgjast opp av klinikkens kvalitetsråd, med rapporteringsplikt i linja. Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalet med sine underutval kan initiere interne revisjonar med bakgrunn i aviksmeldingar og risikovurderingar.

Roller

Føretaksnivå

Fagavdelinga HTU (helsetenesteutvikling) og kvalitetsrådgivernettverket skal sørgje for at det blir utarbeida forslag til overordna program for internrevisjon i føretaket. Forslaget blir handsama  i KPU (kvalitets –og pasientsikkerheitsutvalet).Sjå Internrevisjon, Rettleiande overordna årsprogram 2025 - 2027 (Ikke tilgjengelig). Overordna revisjonsprogram skal implementerast i alle klinikkane. Fagpersonell i føretaket kan i tillegg revidere sine fagområder i høve til krav i lover og forskrifter.

Klinikknivå

Kvar klinikk utpeikar en kvalitetsrådgivar som har til oppgåve å;

·         Ta del i å utarbeide forslag til revisjonsprogram for ein gitt periode, oftast 1 år

·         Utpeike hovudrevisor, ev medrevisor og ev fagrevisor for gitte revisjonar.

·         Hjelpe revisjonslaget ved behov

I tillegg bør kvar klinikk etablere eit revisjonsteam som er kursa i metode for internrevisjon, der internrevisorane jamt utfører internrevisjonar.

Hovudrevisor

Hovudrevisor skal

·         Lede planlegginga av kvalitetsrevisjonen

·         Sørgje for at det blir sendt ut revisjonsvarsel

·         Fordele oppgåver i revisjonslaget dersom det er fleire med

·         Leie gjennomføringa av revisjonen

·         Skrive og sende ut revisjonsrapportar

·         Innhente fagrevisor ved behov

Eventuell medrevisor

Medrevisor skal

·         Delta i planlegginga og gjennomføringa av aktuelle interne kvalitetsrevisjonar

·         Utføre oppgåver delegert av hovudrevisor

Revisjonslaget

Hovudrevisor, ev medrevisor og ev fagrevisor utgjer revisjonslaget. Desse kan med fordel vere uavhengig av eininga som blir revidert. Revisor skal ikkje revidere eige arbeid eller element innanfor eige ansvarsområde. Merk at ein revisjon kan gjennomførast av ein revisor åleine, når denne innehar naudsynt fagkompetanse om revisjonsområdet. 

Revidert part

Revidert part skal legge til rette for revisjonen ved å;

·         Informere dei som blir ein del av revisjonen

·         Levere etterspurte dokument til hovudrevisor

·         Klargjere ev møterom til disposisjon for revisjonslaget

·         Være tilgjengeleg for revisjonslaget under revisjonen

Opplæring/kompetansekrav

Kompetansekrav for internrevisor (hovud- og medrevisor)

Internrevisor bør ha relevant utdanning og yrkeserfaring, i tillegg til dokumentert formell eller reell kompetanse innan fagområdet kvalitetssikring/ internrevisjon.

Internrevisor må ha disse eigenskapane/kunnskapane:

·         kunne jobbe systematisk og sjølvstendig

·         ha gode samarbeidsevner

·         ha grunnleggande IT- og EQS - kunnskapar.

Kompetansekrav for fagrevisor

Fagrevisor skal ha fagkompetanse på det reviderte området og samarbeide nært med hovudrevisor/medrevisor.

Revisjonsprosessen

Planlegging av årsprogram

 

Program for internrevisjon

Kvalitetsrådgivar/revisjonsansvarlig utformar forslag til revisjonsprogram i samarbeid med eller etter innspel frå klinikksjef/avdelingssjef/seksjonsleiar. Dette kan utarbeidast på årsbasis eller for ein periode på maks 5 år og klinikkrådet er godkjenner. Sjå overordna revisjonsprogram Internrevisjon, Rettleiande overordna årsprogram 2025 - 2027 (Ikke tilgjengelig)

Årsprogram for internrevisjon bør baserast på:

·         Krav i lover og forskrift eller frå tilsynsmyndigheiter

·         HF/klinikk/avdeling/seksjon si prioritering og målsetting

·         Risikoområder

·         Områder med mange eller gjentatt avvik

·         Områder som har vore under omorganisering

·         Nye metodar, utstyr og rutinar som er tekne i bruk

·         Pasient-(kunde)krav

·         Resultat frå tidlegare interne revisjonar

·         Resultat av eksterne revisjonar

Førebuing av en internrevisjon

Revisjonsplan

Revisjonsplanen utarbeidast av revisor/revisjonslaget med utgangspunkt i revisjonsprogrammet. Revisjonslaget/revisor sender ut revisjonsvarsel og kan spørje etter aktuell dokumentasjon og prosedyrar.

Revisjonsvarsel

Revisjonsvarsel skal sendast til klinikksjef/avdelingssjef/seksjonsleder i den eininga som skal revideras seinast 2-4 veker før revisjonen skal gjennomførast. Den reviderte part bestemmer kven som skal delta på ev opnings- og sluttmøte, men det er anbefalt at avdelingssjef bør være med.

Revisjonsvarselet bør innehalde

·         Organisatorisk eining som skal reviderast

·         Tid og stad for revisjonen

·         Revisjonens omfang

·         Forslag til mål for revisjonen

·         Viser  til eventuelle referansedokumenter

·         Kva  dokumentasjon som skal sendast til revisorane i forkant av revisjonen

·         Agenda for revisjonen

·         Medlemmer og roller i revisjonslaget

·         Kva personell og kor mange ein ynskjer å intervjue. Den reviderte part vel ut kva personer som skal intervjuast og sender dette tilbake til revisjonsteamet.

Revisjonsvarselet skal sendes som vedlegg til e-post. Avsendar skal be om tilbakemelding på at varslet er motteke. Tidspunkt for revisjonen skal sendast til alle som skal intervjuast. Dette skal gjerast av ansvarleg ved den reviderte eininga.

Samle inn dokumentasjon

Revisjonslaget samlar aktuelle lover, forskrifter og prosedyrar for revisjonsområdet. Dette skal gjerast ved etterspørsel av dokumentasjon frå den reviderte part og/eller ved egne søk i EQS, lover og forskrifter. Revisor kan skaffe seg en oversikt over den organisatoriske eininga som skal reviderast på fylgjande områder etter behov:

·         praktiske forhold

·         prosesser i eininga ev flytskjema

·         kritiske punkt i prosessane i forhold til mål og andre krav

·         mål og resultat

·         endringar i rammevilkår

·         pasientskademeldingar, avviksmeldingar, forbetringsmeldingar og klager

·         korrigerande og førebyggande tiltak

·         tidlegare revisjonsrapportar

·         rapportar frå leiinga_ sin gjennomgang

Utarbeiding av sjekklister

Når all dokumentasjon er tilgjengeleg, skal spørsmål under intervjua (dersom intervju skal gjerast under revisjonen) utarbeidast. Disse bør ta utgangspunkt i lover, retningsliner og prosedyrar som er gjeldande for det fagområdet som skal reviderast. Manglande dokumentasjon kan etterspørjast. Sjekklistene skal bidra til å halde revisjonen innanfor det avtalte omfanget og være ein dokumentasjon i ettertid på kva som vart undersøkt og kva som kom fram under revisjonen.

Dersom aktuelt område er revidert tidlegare og det vart gitt avvik, skal det sjekkas at avvika er lukka. Revisjonslaget bør ta stikkprøver for å sjekke at gjennomførte tiltak fungerer etter hensikta.

Gjennomføring

Opningsmøte

Under opningsmøtet skal hensikta med revisjonen, omfang og revisjonsgrunnlag presiserast. Agendaen skal gåast gjennom og eventuelle definisjonar og praktiske spørsmål avklarast. Tidspunkt for ev. intervju bekreftast. Noter kven som deltek på møtet. Opningsmøtet kan utelatast dersom revisjonsteamet og den reviderte part finn­ dette hensiktsmessig.

Intervjuar

Det kan gjennomførast intervju med aktuelle tilsette innanfor omfanget av revisjonen. Alternativ til intervju kan vere å gjennomføre spørjeundersøkingar. Ein kn nytte Forms og nå ut til fleire og redusere reising og tidsbruk både for revisjonsteam og dei ein ønskjer å snakke med..

Befaring og/eller dokumentgjennomgang

Kan gjerast ved å observere daglig drift som f. eks. følgje en prosess, aktivitet eller arbeidsoperasjon, samt ved gjennomgang av dokument, registreringar, utstyr og liknande. Det bør også være mogeleg å snakke med / spørje tilsette.  

Konklusjonar

Revisor beskriv funna/situasjonen slik revisor/revisjonslaget oppfattar de/den. Det er viktig å få aksept for beskrivinga gjennom bevis.

Avslutningsmøte

Sluttmøtet skal gi ei total oppsummering av revisjonen. Deretter skal alle avvik og forbetringsforslag gåast igjennom. Spørsmål og uklarheiter må avklarast. Den reviderte part har her høve til å imøtegå/rette opp i mistydingar eller feil. Tidsfristar for tiltak kan avtalast dersom dette inngår i revidert parts myndigheitsområde. Deltakarane er ofte dei same som på opningsmøtet, men den reviderte part kan ev invitere fleire til avslutningsmøtet om eininga ønskjer dette. Sluttmøtet kan utelatast, men alle funn i revisjonen skal leggas fram for den reviderte part før endelig rapport vert skriven.

Rapportering 

Rapport

Hensikta med rapporten er at den reviderte part skal få et verktøy til forbetring. Revidert part skal få førebels rapport snarast, og seinast 2 veker etter revisjonen der dei får høve til å kome med innspel på ev faktafeil. Det bør være kort svarfrist på denne (1 veke) og den dannar grunnlaget for endeleg rapport, som skal leggast ut i EQS av oppdragsgivar for revisjonen. I EQS skal rapportene leggas under «ledelse og organisering» → «internkontroll» → «internrevisjon» → «aktuelt årstall», sjå under:

 

Rapportene blir i hovudsak gjort gjeldande i 5 år i EQS. Revisjonsfrist skal settast til utgangen av det 5 året. Dokumentadministrator får då revisjonsvarsel og kan ta stilling til om dokumentet skal utfasast. Vurder om ein vil  ha automatisk utfasing etter 5 år.

I rapporten, som skal leggast i EQS, anonymiserar ein eventuelle intervjuobjekt.

Rapporten kan utformast etter HMR sin mal. Skriv kort, klart og korrekt. Alt MÅ ikkje være med, tenk behov!

Rapporten bør innehalde følgjande punkt_;

·         revisor/revisjonslag

·         dato for planlagd revisjon (med utgangspunkt i årsprogrammet)

·         revisjonsdato

·         revidert eining

·         reviderte element

·         revisjonsgrunnlag/referanse

·         beskriving av gjennomføringa

·         beskriving av oppfølging av avvik gitt ved tidlegare revisjonar av same revisjonsområde

·         oppsummering – også positive funn

·         tal avvik og merknader/forbetringsmeldingar og observasjonar

Rapporten skal ikkje innehalde funn som ikkje har vore omtalt under avslutningsmøtet.

I ein internrevisjon  kan ein avdekke forbetringsområde/avvik, men det er ikkje revisor si oppgåve å komme med forslag til lukking av forbetringsområde eller avvik. Revisor skal ikkje drive rådgiving.

Alle forbetringsmeldingar og avvik skal meldast til den reviderte part via meldingsdelen i EQS. Beskriv tydeleg i meldinga at dette gjeld forbetringar og avvik etter revisjon. Avvik er mangel på oppfylging av krav nedfelt i lov, forskrift eller prosedyre som er tatt med i revisjonsgrunnlaget. Ved melding av avvik skal det visast til krav i revisjonsgrunnlaget. Forhold som ikkje er i strid med krav fastsett i eller i medhald av lov, forskrift eller prosedyre, men der revisjonen finn grunn til å påpeike forbetringspunkt, kan likevel meldast som merknad/forbetringspunkt.

Arkivering i Elements

Arkivforskriften stille krav om arkivering av alle dokumenter som etter offentligheitslova reknast som saksdokument for verksemda og er gjenstand for saksbehandling eller har verdi som dokumentasjon. Dette gjeld både dokument som verksemda sende og tek imot, men også interne dokument.

Alle internrevisjonsrapportar skal arkiverast i Elements jmfr. arkivforskriften.  Dette gjerast av den reviderte part.Internrevisjonsrapporten vert merkt med tittel på internrevisjonen, tilhøyrigheit og namn på seksjonsleiar eller avdelingssjef/klinikksjef.

Tiltak og tidsfrist

Avvik og forbetringsmeldingar som blir avdekt i samband med internrevisjonar skal registrerast i EQS.  Revidert part skal sørgje for å behandle meldingane i  tråd med gjeldande krav for meldingshandtering. Tidsfrist for behandling av melding må vurderast ut i frå alvorlighetsgrad, men handsaming bør på generell basis skje utan unødig opphald og generell handsamingstid bør ikkje overstige 3 mnd. Fristen kan fråvikast om det er særleg grunn for det, men da må det grunngjevast kvifor og dokumenterast i meldinga i EQS. Avvik som krev omgåande handtering må handsamast straks.

Oppfølging

Alle revisjonsrapporter skal behandlast av leiinga ved revidert seksjon. Det kan gjennomførast ein tilleggsrevisjon for å verifisere gjennomførte tiltak, eller oppfølginga kan vere en del av neste revisjon. Revisjonslaget i kvar klinikk bør ha eit årleg møte saman med kvalitetsrådgivar og klinikksjef der gjennomførte revisjonar vert gått igjennom.  

Reglar for innsyn i pasientjournal

Innsyn i pasientjournal skal ha relevans, reell nytte og effekt. Viser til Helsepersonelloven § 29b. Opplysningar til kvalitetssikring, administrasjon, planlegging eller styring av helse- og omsorgstjenesten.

Ved internrevisjon gjeld disse reglane, dersom det er behov for innsyn i pasientjournal:

·         I forkant av ein internrevisjon må det opprettast ei sak i Elements, der innsynet må  beskrivast og der ein gir eit anslag over tal journalar som skal sjekkast. 

·         Ved kvart innsyn merkes med det oppretta saksnummeret i Elements.

·         Snarast mogeleg etter revisjonen skal ei liste over pasientjournalar ein har hatt innsyn i under revisjonen leggast inn i Elements.

·         Kvalitetsrådgivar ved klinikken bestiller naudsynte tilgangar for internrevisorane.

 

Bakgrunnen for disse reglane er at alle oppslag skal kunne testast/kontrollerast å teste/kontrollere og mogeleg å spore tilbake til eit heimla grunnlag, for eksempel kvalitetssikring. Dette for å unngå tilfeldig grunngjeving for innsyn i pasientjournalar. Manglande dokumentasjon kan medføre mistanke om snoking i høve til Helsepersonelloven § 21a.

Relaterte dokument

 

Kompetanse- og opplæringsplanar - overordna føringar Helse Møre og Romsdal

Kompetanse- og opplæringsportal Helse Møre og Romsdal HF

Opplæringsplan i grunnleggande revisjonspraksis

MELDEPORTAL HMR (Ikke tilgjengelig)

Internrevisjon, Rettleiande overordna årsprogram 2025 - 2027 (Ikke tilgjengelig)