Sikre diagnostikk og gode rutiner for oppfølging og behandling av gravide med fostervannsavgang før svangerskapsuke 37+0
Organisere for transport til rett behandlingsnivå
Prosedyren bygger i hovedsak på Norsk Gynekologisk Forening sin veileder i fødselshjelp, med noen lokale tilpasninger (NGF 2020). For å forenkle, er de fleste referanser angitt i NGF sin veileder her utelatt.
pPROM = Preterm prelabour rupture of membranes. Vannavgang før 37+0 uker med mer enn 1 time før riene starter.
PROM = Prelabour rupture of membranes. Vannavgang uten ledsagende riaktivitet fra svangerskapsuke 37+0.
pPROM er assosiert med oppadstigende infeksjoner fra nedre genitalia, tidligere pPROM og konisering. Hos kvinner med pPROM har ca. 1/3 positiv amnionvæskekultur. Studier har vist at bakterier kan passere intakte fosterhinner og dermed forårsake pPROM.
Leger og jordmødre som arbeider ved svangerskapspoliklinikkene og føde-barselavdelingene i Helse Møre og Romsdal
Ø Anamnese
ü undersøk bind/truser
Ø Spekulumundersøkelse
ü se etter fostervann i øvre del av vagina
ü ta dyrkningsprøve fra vagina
Ø Dyrkning av urin
Ø Ved tvil kan man ta PROM-test
ü Amnisure er mer sensitiv og spesifikk enn klinisk undersøkelse, men skal bare benyttes ved eventuell tvil (Lee et al. 2007, Birkenmaier et al. 2012)
Ø Ultralydundersøkelse med tanke på leie, fostervannsmengde, biometri og cervixlengde
ü fostervannslomme nedenfor forliggende del taler mot vannavgang
Ø Vaginaleksplorasjon øker risiko for infeksjon og bør ikke utføres med mindre det foreligger indikasjon som for eksempel, rier, CTG forandringer eller at fødselen skal induseres. Bruk alltid sterile hansker.
Ingen av de overnevnte diagnostiske undersøkelser for vannavgang er absolutt sikre i den akutte situasjonen. Ved avkreftet vannavgang er det derfor viktig at den gravide får beskjed om rekontakt ved forverring.
Ø Klinisk vurdering med henblikk på abdominalsmerter, rier, feber og illeluktende/misfarget fostervann
Ø Barnelege/nyfødt intensiv bør varsles ved pPROM <34+0
Ø Behov for immobilisering vurderes
Ø Det er ingen dokumentert effekt av sengeleie, og sengeleie anbefales ikke med mindre det er fare for navlesnorsprolaps
Ø Vurder tromboseprofylakse med Klexane ved immobilisering (Se NGF «Trombose, antikoagulasjon og svangerskap»)
Ø Temperatur to ganger daglig
Ø CRP og leukocytter daglig i en uke, deretter minimum to ganger ukentlig
ü Leukocytter stiger 24t etter Celeston, men skal være ved baseline etter 3 dager (Danesh et al. 2012)
Ø Ved tegn til infeksjon, ta blodprøver (CRP og leukocytter)
Ø Dyrkningsprøve fra vagina, samt urindyrkning ukentlig
Ø Ultralydundersøkelse med bedømmelse av fostervannsmengde ukentlig og med biometri hver 14. dag
Ø CTG rutinemessig fra uke 28+0, etter vurdering også ved lavere gestasjonsalder
Ø Etter 1 ukes opphold i avdelingen og det fortsatt ikke er indikasjon for forløsning, kan kvinnen under visse forutsetninger følges poliklinisk, dette etter individuell vurdering
ü Eventuell poliklinisk oppfølging
ü Vi anbefaler at kvinnen er inneliggende i sykehus i en uke før hun evt følges poliklinisk. Følgende forutsetninger skal være tilstede for poliklinisk oppfølging:
§ Ett foster i hodeleie
§ Dypeste fostervannslomme over 2 cm ved ultralyd
§ Ingen tegn til infeksjon
§ Bopel i nærheten av sykehus (20-30 minutter)
§ Poliklinisk kontroll med CTG og blodprøver (CRP og leukocytter) to ganger ukentlig
§ Ukentlig ultralydkontroll med kontroll av fostervannsmengde og leie. Biometri annen hver uke
§ Kvinnen må måle temperatur to ganger daglig
§ Kvinnen må registrere fosterbevegelser hjemme
ü Kvinnen skal ta kontakt med sykehuset ved:
§ Temperaturstigning
§ Endret farge og lukt på fostervann
§ Ubehag/ smerter i magen
§ Redusert fosteraktivitet
§ Vaginalblødning
Ø Pasienten informeres om dårlig prognose og innleggelse er sjelden aktuelt
Ø Lekkasje etter amniocentese har erfaringsmessig bedre prognose
Ø Fostervannsmengden bør kontrolleres etter noen dager
Ø Dersom det foreligger anhydramnion/oligohydramnion kan svangerskapsavbrudd vurderes. Abortnemnd bør brukes med mindre det foreligger kompliserende tilstander som utgjør fare for mors liv og helse, f.eks. chorioamnionitt.
Ø Individuell vurdering f.o.m. 20+0 t.o.m. 22+6 med hensyn til behandling og innleggelse på sykehus. Dersom det ikke er infeksjonstegn, kan pasienten kontrolleres poliklinisk
Ø Ved uke 22+5 må det avtales med obstetriker ved KK, St. Olavs hospital om det skal gis første dose Celeston Chronodose før overflytting (se id: 31879)
Ø Fosteret anses levedyktig fra uke 23+0, og den gravide må derfor følges videre ved St. Olavs hospital frem til uke 26+0
Ø Overflytting til fødeavdelingen Ålesund sjukehus etter seleksjonskriteriene (se id: 19143)
Ø Lungemodning
ü Ved truende fødsel gis Celeston Chronodose 12 mg intramuskulært, som gjentas etter 24 timer (se id: 2527)
§ En andre kur (12 mg i.m. som gjentas etter 24t) kan vurderes hvis det er minst 7 dager siden siste steroiddose og det er sannsynlig at fødsel vil inntreffe innen 7 dager
ü Terapeutisk tokolyse kan gis mellom uke 23+0 og 33+6 ved rier til man har oppnådd full effekt av steroidbehandlingen (se id: 2271). Profylaktisk tokolyse til kvinner med pPROM uten riaktivitet anbefales ikke
§ Ved behov for «rescuecourse» med celeston chronodose, er det i utgangspunktet ikke indikasjon for samtidig behandling med tokolyse, selv om pasienten har rier, med mindre det benyttes for å forhindre prematur fødsel i forbindelse med overflytting
Ø Magnesiumsulfat
ü Kan redusere risikoen for cerebral parese hos for tidlig fødte barn. Behandlingen kan gis når fødsel forventes innen 24 timer ved svangerskapsvarighet 23+0 t.o.m. 31+6 uker (se id: 34005)
Ø Antibiotikabehandling
ü Ved pPROM <28+0 benyttes bredspektret behandling, mens f.o.m. 28+0 t.o.m. 33+6 benyttes i utgangspunktet smalspektret behandling
§ Smalspektret behandling
- Benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) x 6 intravenøst i 3 døgn. Ved penicillinallergi: Klindamycin (Clindamycin®) 600 mg x 3 intravenøst i 3 døgn
- Deretter fenoksymetylpenicillin (Apocillin®) 660 mg x 4 per os i ytterligere 7 døgn. Ved penicillinallergi: Klindamycin (Dalacin®) 300 mg x 4 per os i 7 døgn
§ Bredspektret behandling
- Cefuroxim (Zinacef ®) 1,5 g x 3 intravenøst i 3 døgn
- Deretter klaritromycin (Klacid®) 500 mg x 2 per os, eventuelt i kombinasjon med cefaleksin (Keflex®) 500 mg x3 per os avhengig av dyrkningssvar, i ytterligere 7 døgn
ü Ved positiv dyrkningsprøve ved en av de ukentlige kontrollprøvene
§ Peroral antibiotikabehandling etter resistens i én uke, deretter seponering
§ Fortsett med ukentlige prøver til fødsel
§ Dersom man påviser GBS urin/vagina/rektum i 2 kontrollprøver etter innleggelse (antibiotika à positiv kontroll à antibiotika à positiv kontroll), bør pasienten få peroral antibiotika frem til fødsel (og skal også ha i fødsel følgelig)
ü Dersom kvinnen føder etter avsluttet antibiotikabehandling, bør hun få antibiotikaprofylakse under fødsel
§ Fødsel <32+0: samme antibiotikum og dose som initialt
§ Fødsel ≥ 32+0: Benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) x 6 intravenøst
Ø Forløsning
ü Vurderes i svangerskapsuke 34+0-37+0, individuell vurdering basert på kvinnens ønsker og klinisk vurdering. Ved klart fostervann, ingen tegn til infeksjon og ingen kontraindikasjon mot å forlenge svangerskapet, har konservativ behandling fram til uke 37+0 vist bedre utfall for barnet, dog er resultatene noe mer usikre ved pRPOM tidlig (<34+0) i svangerskapet, derav individuell vurdering (Bond et al. 2017, Thomson et al. 2019).
ü Kjent GBS kolonisering i urin/vagina/rektum: vurder forløsning omkring uke 34
ü Forløs ved mistanke om chorioamnionitt, intrauterin asfyksi eller mistanke om abruptio placenta
Ø pPROM hos kvinner med cervical cerclage
ü Det optimale tidspunktet for å fjerne cerclage er ikke kjent. Man kan velge å beholde cerclage til det er oppnådd full effekt av behandling med steroider og antibiotika og deretter fjerne den
Ø Pasienten hospitaliseres for antibiotikaprofylakse
ü Benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) x 6 intravenøst inntil negativt dyrkningssvar foreligger eller fødsel
ü Ved penicillinallergi erstattes penicillin med klindamycin (Clindamycin®) 600 mg x3 intravenøst.
Ø Umiddelbar induksjon anbefales ved følgende tilstander
ü Misfarget fostervann
ü Feber og ømhet over uterus
ü Ikke normal CTG
Ø Ved klart fostervann, ingen tegn til infeksjon og ingen kjent GBS-kolonisering (urin/vagina/rektum)
ü Hvis fødselen ikke starter spontant innen 24 timer etter vannavgang anbefales å avvente spontane rier, vurder induksjon rundt uke 37+0 (Bond et al. 2017).
ü GBS i urin/vagina/rektum: Induksjon/forløsning innen 1-3 døgn, dette for mulig å redusere tidlig GBS sykdom (Tajik et al. 2014, Hughes et al. 2017).
Ø Ved avventende konservativ behandling
ü Antibiotikabehandling
§ Benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) x 6 intravenøst i 3 døgn
- Ved penicillinallergi: Klindamycin (Clindamycin®) 600 mg x 3 intravenøst i 3 døgn
§ Deretter fenoksymetylpenicillin (Apocillin®) 660 mg x 4 per os i 7 døgn.
- Ved penicillinallergi: Klindamycin (Dalacin®) 300 mg x 4 per os i 7 døgn
ü For øvrig oppfølging som ved pPROM før uke 34
Ø Etter svangerskapsuke 35+0 kan fødende overflyttet til Ålesund fra Volda, Molde eller Kristiansund flyttes tilbake til lokalsjukehus for fødsel dersom det ikke er patologi som krever tilsyn av barnelege/-avdeling etter fødsel
Ø Dersom kvinnen føder etter avsluttet antibiotikabehandling, bør hun få antibiotikaprofylakse under fødsel: Benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) x 6 intravenøst
Ø Parametre/symptom: rektal tp > 38 grader + 2 av følgende: maternell puls>100, fostertakykardi>160, maternell leukocytose>15, smerter over uterus, illeluktende fostervann (se NGF «Feber under fødsel og chorioamnionitt»)
Ø Antibiotikabehandling startes snarest. Husk blodkulturer
ü NB! Husk SEPSIS-vurdering
Ø Forslag til antibiotikabehandling
ü Benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) x6 intravenøst og gentamycin (Garamycin®, Gensumycin®) 5 mg/kg dosert én gang per døgn (se id: 7030 for konsentrasjonsmåling). Sjeldent aktuelt med behandling utover 2-3 døgn på denne indikasjon.
Ø Ved chorioamnionitt er snarlig forløsning indisert
Ø Obs ved STAN overvåkning (gjelder > 36 uker) kan ST hendelser utebli ved chorioamnionitt – vektlegg CTG forandringene ved mistanke om chorioamnionitt i fødsel
Ø I hovedsak følges vanlig prosedyre for igangsetting av fødsel (ID: 2471), men følges imidlertid ikke ved pPROM og samtidig oppvekst av GBS i urin/vagina/rektum. Endring:
ü pPROM uten GBS: Kan ha ballongkateter 12t
ü pPROM med GBS: Skal ikke ha ballongkateter, dette grunnet mulig øket fare for chorioamnionitt/tidlig GBS-sykdom (Tajik et al. 2014, Kruit et al. 2016, Mackeen et al. 2018)
Seleksjon av gravide og fødande HMR
Seleksjon ved truende for tidlig (prematur) fødsel – HMR’s opptaksområde
Differensiert fødselshjelp
Retningslinjer for varsling av barnelege – Føde-barselavdelingene
Truende prematur fødsel – Steroider til lungemodning
Truende prematur fødsel – Tokolyse
Truende for tidlig fødsel – Magnesiumsulfat (MgSO4)
Behandling med Gentamicin til voksne
Streptokokker gruppe B (GBS) hos gravide og fødende (under utarbeiding)
Induksjon- igangsetting av fødsel, HMR
Observasjon og prøvetaking av nyfødt med økt infeksjonsrisiko
Veileder i fødselshjelp 2020. Norsk gynekologisk forening.
- Preterm vannavgang (pPROM) og primær vannavgang ved/nær termin (PROM)
- Preterm fødsel
- Trombose, antikoagulasjon og svangerskap
- Gruppe B streptokokker hos gravide og fødende (GBS)
- Feber under fødsel og chorioamnionitt
Birkenmaier, A., Ries, J.J., Kuhle, J., Burki, N., Lapaire, O. and Hosli, I. (2012). "Placental alpha-microglobulin-1 to detect uncertain rupture of membranes in a European cohort of pregnancies." Arch Gynecol Obstet 285(1): 21-25.
Bond, D.M., Middleton, P., Levett, K.M., van der Ham, D.P., Crowther, C.A., Buchanan, S.L. and Morris, J. (2017). "Planned early birth versus expectant management for women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks' gestation for improving pregnancy outcome." Cochrane Database Syst Rev 3: CD004735.
Danesh, A., Janghorbani, M. and Khalatbari, S. (2012). "Effects of antenatal corticosteroids on maternal serum indicators of infection in women at risk for preterm delivery: A randomized trial comparing betamethasone and dexamethasone." J Res Med Sci 17(10): 911-917.
Hughes, R., Brocklehurst, P., Steer, P., Heath, P. and Stenson, B.o.b.o.t.R.C.o.O.a.G. (2017). "Prevention of Early-onset Neonatal Group B Streptococcal Disease." BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 124(12): e280-e305.
Kruit, H., Tihtonen, K., Raudaskoski, T., Ulander, V.M., Aitokallio-Tallberg, A., Heikinheimo, O., Paavonen, J., et al. (2016). "Foley Catheter or Oral Misoprostol for Induction of Labor in Women with Term Premature Rupture of Membranes: A Randomized Multicenter Trial." Am J Perinatol 33(9): 866-872.
Lee, S.E., Park, J.S., Norwitz, E.R., Kim, K.W., Park, H.S. and Jun, J.K. (2007). "Measurement of placental alpha-microglobulin-1 in cervicovaginal discharge to diagnose rupture of membranes." Obstet Gynecol 109(3): 634-640.
Mackeen, A.D., Durie, D.E., Lin, M., Huls, C.K., Qureshey, E., Paglia, M.J., Sun, H., et al. (2018). "Foley Plus Oxytocin Compared With Oxytocin for Induction After Membrane Rupture: A Randomized Controlled Trial." Obstet Gynecol 131(1): 4-11.
NGF (2020). "Preterm vannavgang (pPROM) og primær vannavgang ved/nær termin (PROM)." Veileder i fødselshjelp. Retrieved 14.04.2020, 2020, from https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/ny-veileder-i-fodselshjelp-hoering/pprom-og-prom/.
Tajik, P., van der Ham, D.P., Zafarmand, M.H., Hof, M.H., Morris, J., Franssen, M.T., de Groot, C.J., et al. (2014). "Using vaginal Group B Streptococcus colonisation in women with preterm premature rupture of membranes to guide the decision for immediate delivery: a secondary analysis of the PPROMEXIL trials." BJOG 121(10): 1263-1272; discussion 1273.
Thomson, A., Obstetricians, t.R.C.o. and Gynaecologists (2019). "Care of Women Presenting with Suspected Preterm Prelabour Rupture of Membranes from 24+0 Weeks of Gestation." BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 126(9): e152-e166.