Innhold

Arbeidsoppgave

Pasient-ID, innleggelsesdato, årstall og arknummer

*.

CAVE
(legemidler pasienten ikke tåler)

Lege fører CAVE og reaksjon på papirkurve, i kritisk informasjon i DocuLive og i Kjernejournal.

Aktuelle diagnoser ved innleggelse og tidligere diagnoser som er aktuell for innleggelsen

Lege fører.

Spesielle opplysninger

Lege fører spesielle opplysninger som HLR ÷, respirator ÷ og smitteregimer med start- og ev sluttdato. Vurder føring i Kritisk informasjon i DocuLive og i Kjernejournal.

Smitteregime føres som:

·         B-SM (blodsmitte)

·         ISOL (isolering). Ved isolering skal smitte spesifiseres som:  

·         D-SM (dråpesmitte)

·         K-SM (kontaktsmitte)

·         L-SM (luftsmitte)

·         ESBL, MRSA, VRE

Legemidler i bruk (LIB)

Lege fører faste legemidler og legemidler ved behov inkludert legemiddelpakker etter prosedyre på nivå 2 ved planlagte pasientforløp (tidligere generelt direktiv).

Høyde og vekt

Føres ved innleggelse og deretter vekt minimum ukentlig*.

Vitale parameter

Blodtrykk, oksygenmetning, puls, respirasjonsfrekvens og temperatur. Seksjoner som bruker NEWS2 (National Erly Warning Score) fører:« Se NEWS skjema» i papirkurve*.

Væske

Lege fører væske i antall ml eller inntil antall ml, ml/time eller ml/min.

Væsketilførsel, væsketap og væskebalanse summeres ved døgnskille etter seksjonens behov*.

Ernæring

Lege fører ernæring som:

·         NK (normalkost)

·         FK (flytende kost)

·         MK (myk kost)» og/eller

·         Antall kcal (kilokalorier)/døgn

Ernæringstiltak føres i papirkurve: «Se ernæringstiltak» og en kontinuerlig horisontal strek over aktuelle datofelt, vertikal strek ved oppstart og ved seponering av iverksatt tiltak*.

Avføring

Tarmtømming angis som enheter med en vertikal strek. Angi ev blod og konsistens. Bruk av laksantia som Microlax, Klyx føres under behovslegemidler*.

Dialyse

Lege fører faste dialysedager i felt for ordinering, eks.: «Dialyse man, ons, fre».
Planlagte dialysedager føres med en hake i felt for aktuell dose under aktuell dato.

Det signeres etter gjennomført dialyse av pasientansvarlig sykepleier eller vernepleier. Dersom planlagt dialyse ikke gjennomføres føres ÷ (minus) og lege informeres umiddelbart*.

Eks.:

Gjennomført dialyse:           Ikke gjennomført dialyse:     

Utstyr

Kateter som perifert venekateter (PVK), sentralt venekateter (SVK), urinkateter og sonder føres som en kontinuerlig horisontal strek over aktuelle datofelt, vertikal strek ved innleggelse, skifte og seponering. Dato for innleggelse og/eller siste bytte (dersom innleggelse er utført før innleggelse) føres. Ved seponering føres «/sep.» + signatur*.

Hjelpekurve

Bruk av hjelpekurve som dokumentasjon på pasientens legemiddelbehandling føres i papirkurve. 

Eks.: «Se hjelpekurve insulinbehandling» eller «Se hjelpekurve intensivskjema».

Bruk av behovslegemidler inkludert blodtransfusjoner og parenteral- og sondeernæring føres med klokkeslett og infusjonstid for infusjoner*.

Ajourføring av papirkurve og ev. hjelpekurver

Etter seksjonens behov skal papirkurve og ev. hjelpekurver ajourføres og signeres av pasientansvarlig sykepleier eller vernepleier før vaktslutt*.

Innhold

Arbeidsoppgave

Legemidler i bruk (LIB) ved innleggelse

Lege fører pil i datofelt og legemidler som er faste og ved behov i felt for ordinering.

Doseendring, nulling eller seponering gjøres etter føring av LIB i papirkurve!

Preparater som ikke er ordinert av lege som kosttilskudd eller naturpreparater

Preparater som ikke er ordinert av lege som kosttilskudd og naturpreparater bør ikke deles ut av helsepersonell, men pasienten kan administrere slike preparater selv under innleggelsen. Lege fører da pil i datofelt og «Adm. selv kosttilskudd, se innkomstjournal» i felt for ordinering eller felt for datoer ved plassmangel. Preparat og dose føres under (ikke i) pasientens legemiddelliste i innkomstjournal (ev. innkomstnotat) og bør videreføres i pasientorientering og epikrise grunnet fare for interaksjoner.

Ordinering av nytt legemiddel

Lege fører dato for oppstart i datofelt og [hakeparentes i feltet for aktuell dato. Gjelder for legemidler som er faste, ved behov og legemiddelpakker etter prosedyre på nivå-2.

Legemiddelform

Lege fører forkortelser som «tab» (tablett), «depottab», «enterotab», «brusetab»., «kaps» (kapsel), «inj væske» (injeksjonsvæske), «inf væske» (infusjonsvæske) og «inh» (inhalasjon) etter legemiddel styrke i felt for ordinering.

Oksygen

Lege fører O² som «antall l/min» eller «inntil l/min» i felt for ordinering. Dersom lege ordinerer inntil l/minutt fører den som administrerer antall l/minutt i felt for aktuell dose under felt for aktuell dato*.

Administrasjonsmåte

Lege fører forkortelser som «po» (per os), «inh» (inhalasjon), «supp» (suppositorium/stikkpille), «iv» (intravenøst), «im» (intramuskulært), «sc» (subkutant) og «øyedr/øredr» (øye-/øre dråper) i felt for administrasjonsmåte.

Dosering/tidspunkt

Lege fører antall doser per døgn (tall) i hvilke tidsrom (angitt på papirkurve) på døgnet. Vær oppmerksom på pasientens doseringstidspunkter ved innleggelse, fortsett med pasientens doseringstidspunkter dersom mulig. Eks. 1x3 i felt for ordinering og tall i felt for dosering/tidspunkt:

Paracet 1g Tab 1x3:    

Pasienten administrerer egne legemidler

Lege fører «Adm selv» i felt for ordinering eller felt for datoer ved plassmangel. Gjelder for inhalasjoner, kremer, salver og øyendråper. Lege vurdere om pasienten kan administrere andre legemiddel selv dersom pasienten har enerom.

Kur

Lege fører ved ordinering dato for oppstart i datofelt og hakeparentes i felt for aktuell dato for [ start og slutt ].

Doseendring

Lege fører på en av to måter grunnet ulike papirkurver i bruk:

1.    Legemiddelet seponeres og ordineres på nytt med ny dose. Dersom lege forventer hyppig doseendring seponeres legemiddelet og ordineres på nytt uten dose i felt for ordinering. Før en X (ukjent dose) i aktuelle felt for dosering/tidspunkt på morgen, formiddag, middag eller kveld. Dosering føres i felt for aktuell dose under aktuell dato. Vær bevisst på føring da feltet for aktuell dato også skal benyttes for signering for utdelt legemiddel.

2.    Legemiddelet seponeres og ordineres på nytt med ny dose. Dersom lege forventer hyppige doseendringer seponeres legemiddelet og ordineres på nytt uten dose i felt for ordinering. Før en X (ukjent dose) i aktuelle felt for dosering/tidspunkt på morgen, formiddag, middag eller kveld. Dosering føres i felt for doseendring.

Gul markeringstusj kan benyttes for å tydeliggjøre doseendring (gule ut) i felt for aktuell dato eller aktuell dose av opprinnelig ordinert legemiddel, dvs. dagen før eller siste dose før doseendring*.

Når et legemiddel ikke skal gis/avvent utdeling av legemidlet

Lege fører 0 (null) i felt for aktuell dose under aktuell dato.

Seponering

Lege fører «/sep.» + signatur i felt for aktuell dose under aktuell dato eller under aktuell dato.

Eks. ved seponering etter 3 av 4 doser føres 0 (null) i felt for aktuell dose under aktuell dato der legemidlet ikke skal deles ut, deretter «/sep.» + signatur:

Seponering:         Legemiddelet delt ut:    

Gul markeringstusj kan benyttes for å tydeliggjøre seponering (gule ut) etter siste dose er delt ut. Linjen gules ut, inkludert legemiddelet som er ordinert*.

Utdeling av legemiddel

Vær oppmerksom på pasientens doseringstidspunkter ved innleggelse, fortsett med pasientens doseringstidspunkter dersom mulig. Den som deler ut legemidler signerer umiddelbart for utdelt legemiddel (per legemiddel) i felt for aktuell dose under aktuell dato. Feltet brukes også for signering av utført dobbeltkontroll ved at den som utfører dobbeltkontrollen signerer etter den som deler ut legemiddelet*. Eks.:

Utdeling:                            Dobbeltkontroll:

Dersom et legemiddel deles ut flere ganger per vakt bør det ikke være mer enn to helsepersonell som istandgjør, deler ut og ev. utfører dobbeltkontroll av alle dosene grunnet plassmangel for signering i papirkurve.

Preparater som ikke er ordinert av lege som kosttilskudd og naturpreparater bør ikke deles ut av helsepersonell, men pasienten kan administrere slike preparater selv under innleggelsen (må da dokumenters av lege).

Når et legemiddel ikke blir tatt

Den som deler ut legemidlet fører «÷» (minus) i felt for aktuell dato eller aktuell dose som betyr at pasienten ikke har fått eller har tatt legemidlet. Årsak dokumenteres i pasientens journal*.

Blodtransfusjoner

Føres av lege som «SAG (erytrocytter), Trombocytter eller Octaplasma x (gange) antall enheter.

Bytte mellom byttbare legemidler

Dersom generisk bytte foretas skal det legemidlet som gis føres over det ordinerte legemidlet.

Det ordinerte legemidlet føres i parentes (ikke strykes), bruk to linjer om nødvendig*:

Eks.: «Metoprolol Sandoz Depottab

(Selo-Zok) 100 mg Depottab 1x1» og et tall i felt for dosering/tidspunkt på morgen, formiddag, middag eller kveld.

Lege kan reservere bytte for den enkelte pasient av medisinske årsaker. Før «MB» (medisinsk begrunnet) i papirkurve etter legemidlet i felt for ordinering. Årsak dokumenteres i pasientens journal.

Lege kontrollerer og godkjenner utført bytte ved daglig vurdering av pasientens legemiddelbehandling, se Bytte mellom byttbare legemidler.

Muntlig-/telefonordinering

Ordinering og legens initialer føres i papirkurve. Ordinering og initialer gjentas for ordinerende lege, deretter signerer den som mottar muntligordinering etter legens initialer*:

Eks.: «Paracetamol 1 g Tab, tlf AABB/CD»

Den som mottar muntlig ordinering bør være den som istandgjør og deler ut legemidlet.

Lege skal bekrefte ordinasjonen i papirkurve med signatur så snart som mulig.

Ordinering av legemiddelpakker etter prosedyre på nivå-2 (tidligere generelt direktiv)

For planlagte pasientforløp fører lege nivå-2 prosedyre i pasientens papirkurve under behovslegemidler med navn og/eller id-nummer på prosedyren. Lege vurderer ved ordinering om det er kontraindikasjoner eller om det er andre problemstillinger som tilsier at legemidler som står oppført i prosedyren som ikke skal deles ut. Føres med «÷» (minus) + legemiddel.

Eks.: «Premedikasjon til hofteprotesekirurgi /id-0000, ÷ paracetamol»

Vær oppmerksom på at ordinering av legemiddelpakker etter prosedyre på nivå-2 bare kan gjøres i den seksjonen/ene som har utarbeidet og godkjent prosedyren.

Utdeling av legemidler i legemiddelpakker etter prosedyre på nivå-2

Den som deler ut legemidler fører legemiddel under behovslegemidler og signerer umiddelbart for utdelt legemiddel*.

Vær oppmerksom på at det stilles krav til dokumentert opplæring og tildeling av oppgaven for å kunne dele ut legemiddelpakker etter prosedyre på nivå-2 bare, samt at det bare kan gjøres i den seksjonen/ene som har utarbeidet og godkjent prosedyren.

Ordinering av legemidler som ikke er markedsført i Norge (uregistrerte legemiddel)

Ved ordinering av uregistrerte legemidler til den enkelte pasient og som seksjonen ikke har i basislageret må lege ved ordinering fylle ut en søknad om godkjenningsfritak til den enkelte pasient. Søknad blir skrevet ut via Delta ved bestilling dersom det ikke finnes et godkjenningsfritak på Sjukehusapoteket fra tidligere, ev. skriv ut søknad via Statens legemiddelverk her. Utfylt søknad skal være levert til Sjukehusapoteket før utlevering av legemiddelet.

Dosering

Føring

Furix Tab 40 mg morgen og formiddag

«Furix 40 mg Tab 1x2 po» i felt for ordinering og tall i felt for dosering/tidspunkt på morgen og formiddag. Eks.:

Furix 40 mg Tab morgen og formiddag:    

Levaxin Tab med ulik styrke på ulike dager

«Levaxin 100 mcg Tab 1x1 po man, ons, fred» og «Levaxin 125 mcg Tab 1x1 po tirs, tors, lør, søn» på to linjer i felt for ordinering og tall i felt for dosering/tidspunkt på morgen, formiddag, middag eller kveld.

Mikrogram kan forkortes mcg, ikke µg.

Digoksin Tab 5 dager per uke

«Digoxin 0.25 mg Tab 1x1 ÷ lør/søn po», «0» (null) i felt for aktuell dato og tall i felt for dosering/tidspunkt på morgen, formiddag, middag eller kveld.

Klexane injeksjon kveld

«Klexane Inj 20 mg 1x1 sc» og tall i felt for dosering/tidspunkt på kveld.

Penicillin infusjon 600 mg intravenøst hver 6. time

«Penicillin Inf 600 mg 1x6/time iv kl. 06+12+18+24», felt for dosering/tidspunkt fylles ikke ut.

Sinemet Tab 6 ganger per dag til faste klokkeslett

«Sinemet 25/100 mg Tab 1x6 po kl. 06+09+12+15+18+21», felt for dosering/tidspunkt fylles ikke ut.

Marevan og INR                          

(internasjonal normalized ratio)

Marevan ordineres i mg, ikke i antall tabletter. Indikasjon og ønsket INR føres i parentes etter legemidlet i felt for ordinering. Dosering ved innleggelse (informasjon fra pasientens Marevankort) føres i pasientens legemiddeliste i innkomstjournal. Bruk to linjer om nødvendig.

Eks.: «Marevan 2,5 mg Tab po (atrieflimmer, INR 2,0-3,0, dosering se innkomstjournal».

Før en X (ukjent dose) i felt for dosering/tidspunkt på morgen, formiddag, middag eller kveld dersom pasienten har variabel dagsdosering. Dosering føres i felt for aktuell dose under aktuell dato eller i felt for doseendring under aktuell dato. Vær bevisst på føring da feltet for aktuell dato også skal benyttes for signering for utdelt legemiddel!

INR kan føres i eget felt av lege. Før INR i felt for ordinering og verdi i felt for aktuell dato.
Vurder behovet for endre mg til antall tabletter i pasientens legemiddelliste ved utskrivelse.

Miksturer

Føres med styrke (mg/ml) og dose (mg og antall ml).