MRSA/tuberkulose - eigenerklæringsskjema ved tilsetting, permisjonar og anna fråvær v. 3.4

EIGENERKLÆRING VED TILSETTING, PERMISJONAR OG ANNA FRÅVER
MRSA OG TUBERKULOSE Utskriftsvenleg versjon under fanen Relatert

 

Som tilsett er du til en kvar tid ansvarleg for å vurdere om du har vært i en smitterisikosituasjon for MRSA og tuberkulose. Tilsette inkluderar vikarar, studentar, hospitantar, elevar og lærlingar. Nytilsette skal sende utfylt eigenerklæringsskjema til næraste leiar med personalansvar før første arbeidsdag. Svarar du JA på eit spørsmål i skjemaet er du pliktig til å gjennomgå forhåndsundersøking og legge ved undersøkningssvar. Tilsette som etter ferie/permisjon svarar NEI på spørsmåla treng ikkje sende inn signert skjema.

Namn:

 

Fødselsdato (6 siffer):

Adresse:

 

Postnummer/poststad:

Klinikk/avd/eining:

 

Stilling:

Telefon arbeid:

 

Telefon privat:

Dato for tilsetting:

 

Sett kryss for tilsettingsforhold:

Fast

Vikariat

Hospitant

Student

 

Ved tidlegare arbeid ved Helse Møre og Romsdal HF skriv klinikk/avd/eining og tidsrom for tilsetting:

 

 

MRSA

·         Har du tidligare fått påvist MRSA utan å ha tatt tre negative kontrollprøver etter det?

·         Har du i løpet av dei siste 12 månadane:

o    fått påvist MRSA (sjølv om kontrollprøvene etter det har vore negative)?

o    budd i same husstand som MRSA-positive?

o    hatt nærkontakt med MRSA-positive utan at du brukte anbefalt beskyttelsesutstyr?

·         Har du i løpet av dei siste 12 månadane vore i utlandet (unntatt Danmark, Finland, Island og Sverige) og:

o    blitt innlagt i helseinstitusjon?

o    fått omfattande undersøking eller behandling i helsetenesta (brot på hud/slimhinne, kirurg- eller tannbehandling)?

o    arbeida som helsearbeidar, vore i praksis eller hospitert i helseinstitusjon?

o    opphalde deg i barneheim eller flyktningleir?

o    opphalde deg i utlandet i meir enn 6 veker samanhengande og har symptom på hud-/sårinfeksjon, kronisk hudsjukdom eller innlagt medisinsk utstyr gjennom hud/slimhinner?

 

NEI ­­­____

 

JA ____ Kontakt nærmaste leiar for MRSA-prøvar. Prøvesvara skal leggast ved signert skjema.

TURBERKULOSE

·         Har du vore utsett for tuberkulosesmitte i arbeid eller fritid?

·         Har du i løpet av dei siste 3 åra opphald deg samanhengande i 3 månader i land med høg førekomst av tuberkulose?

 

NEI ­­­____

 

JA ____ Kontakt kommunen du bur eller oppheld deg i for tuberkulosekontroll med røntgen av lungene.
Undersøkningssvar skal leggast ved signert skjema.

Røntgen av lunger skal ikkje vere eldre enn 6 månader. Undersøkningssvar av IGRA skal ikkje sendast næraste leiar. Er du fødd/oppvaksen i høgførekomstland kan tuberkulosekontroll tatt etter innkomst Norge leggast ved. Liste over land med høy og særleg høy førekomst av tuberkulose - finns på www.helsedirektoratet.no

 

 

Dato: _________________ Signatur tilsett:_____________________________________

 

 

Skjema frå 03.06.2026