MRSA/tuberkulose - eigenerklæringsskjema ved tilsetting, permisjonar og anna fråvær v. 3.2

EIGENERKLÆRING VED TILSETTING, PERMISJONAR OG ANNA FRÅVER
MRSA OG TUBERKULOSE  Utskriftsvenleg versjon under fanene Relatert og PDF

Alle nytilsette og tilsette som kjem tilbake frå ferie/permisjon skal vurdere smitterisiko for MRSA og tuberkulose. Tilsette inkluderar vikarar, hospitantar, studentar, elevar og lærlingar. Skjema skal sendast til næraste leiar med personalansvar før første arbeidsdag. Svarar du JA på eit spørsmål i skjemaet er du pliktig til å gjennomgå undersøkning og legge ved undersøkningssvar. Tilsette som etter ferie/permisjon svarar NEI på spørsmåla i skjemaet treng ikkje sende inn signert skjema.

Namn:

Fødselsdato (6 siffer):

Adresse:

Postnummer/poststad:

Klinikk/avd/eining:

Stilling:

Telefon arbeid:

Telefon privat:

Dato for tilsetting:

 

Sett kryss for tilsettingsforhold:      

Fast

 

Vikariat

 

Hospitant

       

Student

 

Ved tidlegare arbeid ved Helse Møre og Romsdal HF skriv klinikk/avd/eining og tidsrom for tilsetting:

 

 

MRSA

·         Har du tidligare fått påvist MRSA utan å ha tatt tre negative kontrollprøver etter det?

·         Har du i løpet av dei siste 12 månadane:

o    fått påvist MRSA (sjølv om kontrollprøvene etter det har vorebudd negative)?

o    budd i same husstand som MRSA-positive?

o    hatt nærkontakt med MRSA-positive utan at du brukte anbefalt beskyttelsesutstyr?

·         Har du i løpet av dei siste 12 månadane vore i utlandet (unntatt Danmark, Finland, Island og Sverige) og:

o    blitt innlagt i helseinstitusjon?

o    fått omfattande undersøking eller behandling i helsetenesta (brot på hud/slimhinne, kirurg- eller tannbehandling)?

o    arbeida som helsearbeidar, vore i praksis eller hospitert i helseinstitusjon?

o    opphalde deg i barneheim eller flyktningleir?

o    opphalde deg i utlandet i meir enn 6 veker samanhengande og har symptom på hud-/sårinfeksjon, kronisk hudsjukdom eller innlagt medisinsk utstyr gjennom hud/slimhinner?

 

NEI ­­­____

JA   ____  Kontakt fastlege for MRSA kontroll. Undersøkningssvar skal leggas ved signert skjema.

TURBERKULOSE

·         Har du vore utsett for tuberkulosesmitte i arbeid eller fritid?

·         Har du i løpet av dei siste 3 åra opphald deg samanhengande i 3 månader i land med høg førekomst av tuberkulose?

 

NEI ­­­____

JA   ____  Kontakt kommunen du bur eller oppheld deg i for tuberkulosekontroll. Undersøkningssvar skal leggast
                 ved signert skjema.

Røntgen thorax skal ikkje vere eldre enn 6 månader.
Er du fødd/oppvaksen i høgførekomstland kan tuberkulosekontroll tatt etter innkomst Norge leggast ved.
Liste over Land med høy og særlig høy forekomst av tuberkulose - FHI finns på www.fhi.no.

 

Opplysningane i skjema er korrekt:  

 

Dato:                               

Signatur:

                                                                                                                                                 Skjema frå 06.02.2023