Reise- og smittescreening for resistente mikrober v. 2.14

Hensikt og omfang

Forebygge spredning av visse resistente mikrober som er motstandsdyktige mot antibiotika i helsetjenesten. Reise- og smittescreeningen skal bidra til å forebygge overføring av patogene mikrober fra pasienter med infeksjon eller bærerskap til andre pasienter, eller ansatte ved undersøkelse og/eller behandling og hindre spredning til miljø.
Gjelder pasienter som skal legges inn, polikliniske pasienter og pasienter som skal til jevnlig dagbehandling som for ekssempel dialyse.

Ansvar

Ledelsen har ansvar for å ha rutiner som sikrer at reise- og smittescreening blir gjennomført som beskrevet under. Den enkelte ansatte har ansvar for å kjenne til og følge prosedyren.

Smitteførende pasienter har krav på helsetjeneste på lik linje som andre pasienter. Forsinkelse eller utsettelse på behandling eller undersøkelse gjelder kun dersom det er medisinsk forsvarlig.

Lege er ansvarlig for at reise- og smittescreening blir gjennomført.

Helsearbeider som oppdager eller får melding om at en pasient med mistenkt eller kjent smitte ankommer sykehuset skal straks gi beskjed til mottagende/behandlende lege og seksjoner som skal motta pasienten (inkludert ambulanse).

Arbeidsbeskrivelse
Før et planlagt opphold/konsultasjon skal lenke til Reise og smittescreening - Helse Midt-Norge RHF (helse-midt.no) eller utskrift av Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig) sendes til pasient. Om noen av spørsmålene besvares med et «ja», anbefales pasienten til å oppsøke fastlegen for prøvetaking. Ved påvist antibiotikaresistente mikrober anbefales pasienten å ta kontakt med sjukehuset før oppmøte. Ved oppmøte etterspørres gjennomgang av screeningspørsmål.
Om screeningspørsmål ikke er gjennomført før planlagt oppmøte eller ved øyeblikkelig hjelp stilles screeningspørsmål pasient ved oppmøte/mottak. Om noen av spørsmålene besvares med et «ja» iverksettes smitteverntiltak og screeningprøver tas uten forsinkelse.

Før lovpålagt tuberkuloseundersøkelsen er det ikke nødvendig med rutinemessig screening for MRSA eller andre antibiotikaresistente mikrober.

Screeningspørsmål

Prøver tas for aktuell risiko (for eksempel pasienter som tidligere har fått påvist MRSA screenes kun for MRSA).

Screeningprøver tas ved «ja» på spørsmål	Veiledning til screeningspørsmål
Har du vært innlagt eller jobbet i helseinstitusjon utenfor Norden de siste 12. måneder inkl. behandlingsreiser?	Med arbeidet i helseinstitusjon menes for eksempel arbeid som primærlege, helsearbeider i hjemmetjeneste, i sykehjem eller sykehus, i bistands- eller nødhjelpsarbeid. Omfatter ikke: · helsearbeider på besøk i helseinstitusjoner uten nær pasientkontakt som for eksempel møter eller seminarer · pårørende som har vært på besøk i helseinstitusjon
Har du fått omfattende helseundersøkelse eller behandling i land utenfor Norden de siste 12. måneder inkl. tannbehandling?	Med omfattende helseundersøkelse eller behandling menes: · undersøkelse/behandling som har vart over 6 timer · at fremmedlegemer har blitt ført gjennom hud eller slimhinner, eller lagt inn gjennom kroppsåpninger som for eksempel kirurgisk inngrep, PVK, SVK, urinkateter, dren, tube eller dialysebehandling · sårbehandling som suturering eller stell av større sår Omfatter ikke: · blodprøvetaking, subcutane eller intramuskulære injeksjoner · piercing og tatovering da dette utførers utenfor helsetjeneste · tannundersøkelse (røntgenbilder) eller tannbehandling uten blødning i munnhulen (bedøvelse, innsetting av fylling · helseundersøkelse eller behandling i sykelugar på cruiseskip/skip
Har du vært innlagt i helseinstitusjon hvor det pågikk et utbrudd med MRSA, VRE eller ESBL-holdige bakterier siste 12 måneder?
Har du bodd sammen med person som har fått påvist MRSA, VRE eller ESBL-holdige bakterier siste 12 måneder?	Personer som har hatt gjentatte hudkontakter med kjent MRSA-positiv og helsearbeidere som arbeider med kjent-MRSA positiv som ikke isoleres (for eksempel i sykehjem eller hjemmesykepleien) bør screenes for MRSA.
Har du tidligere fått påvist MRSA, VRE eller ESBL-holdige bakterier?	Personer som har gjennomført vellykket sanering av MRSA og dokumentert prøvetaking siste 12 måneder trenger ikke nye screeningprøver. Pasienter med tidligere påvist ESBL eller VRE- holdige bakterier trenger som hovedregel ikke ta nye screeningprøver da en eller flere negative prøver ikke utelukker kolonisering (bærerskap). Pasienter uten individuelle risikofaktorer kan screenes.
Har du bodd eller jobbet i en flyktningeleir i utlandet i løpet av de de siste 12. måneder?
	Personer som har opphold seg i land utenfor Norden i mer enn 6 uker sammenhengene og har symptomer på hud-/sårinfeksjon, kronisk hudsjukdom eller innlagt medisinsk utstyr gjennom slimhinner bør screenes for MRSA.

Tabell 1

Prøvetaking

Det tas prøver for alle mikrober med en pensel per lokalisasjon (for eksempel brukes det en eSwab i nese hvor rekvisisjon merkes både med Screening- MRSA og Candida auris).

Pasienter som er direkte overflyttet fra helseinstitusjon utenfor Norden screenes to ganger med 1- 4 dagers intervall for et sikrere resultat, unngå om mulig prøvetaking på helg. Dersom det skulle være behov for oppheving av isolasjon bør det skje etter to negative prøver for disse pasientene.

Mikrobe	Type opphold/pasienter som skal ta screeningprøver	Lokalisasjon						Prøveholder	Merking av rekvisisjon
		Nese	Hals	Perineum	Fekal prøve	Begge aksiller + begge lysker med samme pensel	Hvis aktuelt*: PVK. SVK, sår, kateterurin, trakeal/ tubesekret	Hver beholder merkes med lokalisasjon for aktuell prøve
MRSA	Innleggelse, poliklinisk undesøkelse eller behandling	X	X	X			X	eSwab *sterilt glass (urin)	Screening- MRSA
VRE	Innleggelse eller jevnlig dagbehandling i sykehus				X		X	FecalSwab eSwab sterilt glass (urin)	Screening- VRE
ESBL Enterobacterales	Innleggelse eller jevnlig dagbehandling i sykehus				X		X	FecalSwab eSwab sterilt glass (urin)	Screening- ESBL
Karbapenemase- produserende Acinetobacter baumannii	Direkte overflytting fra helseinstitusjon utenfor Norden		X		X	X	X	FecalSwab eSwab *sterilt glass (urin)	Screening- karbapenemase-produserende Acinetobacter baumannii og Kliniske opplysninger merkes med «Direkte overflytting fra helseinstitusjon utenfor Norden».
Candida auris	Direkte overflytting fra helseinstitusjon utenfor Norden	X				X	X	eSwab *sterilt glass (urin)	Screening- Candidia auris ogKliniske opplysninger merkes med «Direkte overflytting fra helseinstitusjon utenfor Norden».

Tabell 2

Veiledning til prøvetaking

Se oversikt over prøvetakingsutstyr med bilder i Brukerhandbok i mikrobiologi (HMR).

Lokalisasjon	Utførelse
Nese	Be pasienten se litt opp. Stikk penselen rolig inn i nesa så hele den absorberende delen kommer inn i nesen, ca. 1-2 cm inn. Rett inn, ikke opp. Vri og dytt den forsiktig litt frem og tilbake langs innsiden av neseboret i noen sekunder. Ta den rolig ut igjen. Repeter steg i det andre neseboret med den samme pinnen. Plasser pensel i prøverør og knekk hvis knekkpunkt.
Hals	Be pasienten om å lene hodet bakover, åpne munnen på vidt gap og si "Ahh". Ta svelgpenselen over tunga og bak i svelget. Unngå å komme borti tennene og tungen på vei inn. Stryk penselen litt frem og tilbake over bakre svelgvegg og mandlene. Ta penselen ut igjen, plasser den i prøverøret og knekk, hvis knekkpunkt.
Perineum	Hjelp pasienten til rette i en hensiktsmessig stilling. Stryk pensel over perineum (huden foran ende-tarmsåpningen). Plasser pensel i prøverør og knekk, hvis knekkpunkt.
Fekal	Hjelp pasienten til rette i en hensiktsmessig stilling. Før penselen forsiktig 3-5 cm inn i rektum, eventuelt roter forsiktig og trekk penselen ut. Kontroller at det er synlig fæces på penselen. Plasser pensel i prøverøret og knekk, hvis knekkpunkt.
Aksille/lyske	Hjelp pasienten til rette i en hensiktsmessig stilling. Stryk en pensel over begge aksiller og begge lysker (den samme pinnen). Legg pensel i prøverør og knekk, hvis knekkpunkt.
Defekt hud	Hjelp pasienten til rette i en hensiktsmessig stilling. Rengjør huden grundig med steril NaCl 9 mg/ml før prøvetaking, fjern puss og skorper. Stryk penselen mot bunnen/senter av såret/lesjonen og langs sårkantene. Legg pensel i prøverør og knekk, hvis knekkpunkt.

Tabell 3

Hurtigtester
Mikrobiologisk avdeling i Molde og Ålesund kan utføre hurtigtest (PCR) på prøvemateriale for MRSA og VRE. Hurtigtest utføres bare dersom det er særlig behov for rask avklaring av smittestatus og skal ikke benyttes ved smitteoppsporing! Kontakt vakthavende mikrobiolog før rekvirering, se HMR Vaktlister – Hjemmeside (sharepoint.com). Vær oppmerksom på at hurtigtester er kostbare og kan gi falskt negative svar. Dyrkning skal derfor alltid utføres i tillegg til og overstyrer hurtigtestresultatet.

Smitteverntiltak

Somatiske sykehus
Pasienten transporteres om mulig direkte til isolat hvor innskriving, journalopptak og andre undersøkelser foretas. Rom i mottakende seksjon skal være klarert. Pasienten isoleres i påvente av prøvesvar. Ved behov for oppheving av isolasjon for pasienter som har blitt direkte overflyttet fra sykehus utenfor Norden bør det skje først etter to negative prøver. Iverksatte smitteverntiltak dokumenteres i pasientens journal.

Helseinstitusjoner innen psykisk helse og rus
Pasienten skal ha enerom med bad/toalett, men isoleres vanligvis ikke. Tiltak som anbefales i påvente av prøvesvar dersom pasienten ikke isoleres:

· enerom med eget toalett

· kan bevege seg fritt i seksjonen

· stell og toalettbesøk bør kun foregå på eget rom og bad/toalett

· helsearbeidere benytter personligbeskyttelsesutstyr etter anbefalt isoleringsregime ved stell, somatisk undersøkelse og sengereiing

· hyppig håndhygiene, særlig etter toalettbesøk og før måltider

· rene klær og rene bandasjer/inkontinensutstyr

· bør ikke benytte seg av buffet eller annen selvbetent matservering

· besøkende trenger ikke bruke beskyttelsesutstyr, men bør utføre håndhygiene før rommet forlates

· rengjøring av pasientrom og håndtering av tekstiler i rommet i tråd med retningslinjer for isoleringsregime

· daglig renhold av pasientrom med vekt på rengjøring av kontaktpunkter og toalett

· daglig renhold og desinfisering av kontaktpunkter som for eksempel dørhåndtak og fjernkontroller i seksjonens fellesareal

Pasienter som har begrunnet mistanke eller bekreftet funn av ESBL_KARBA eller har andre risikofaktorer som pågående diare eller sår med ukontrollert sekresjon bør isoleres i påvente av prøvesvar. Ta kontakt med smittevernpersonell ved tvil om nødvendige smitteverntiltak.
Direkte overflytning fra helseinstitusjon utenfor Norden anses som en risikofaktor og det anbefales isolering og screeningprøver to ganger med 1- 4 dagers intervall for et sikrere resultat. Unngå prøvetaking på helg om mulig. Iverksatte smitteverntiltak dokumenteres i pasientens journal.

Isoleringsregimer

Mikrobe	Kolonisering (positiv prøve uavhengig av lokalisasjon, uten infeksjon)	Infeksjon eller sekresjon av infeksiøst materiale, sår med sekresjon, diaré, dren, urinveiskateter m.m.	Nominativt meldepliktig til MSIS
MRSA	Dråpesmitte	Dråpesmitte	Ja
VRE (vankomycinresistente enterokokker)	Kontaktsmitte*	Kontaktsmitte*	Ja
ESBL-produserende gramnegative staver	Kontaktsmitte*	Kontaktsmitte*	Nei
Karbapenemresistente gramnegative staver	Kontaktsmitte*	Kontaktsmitte*	Ja
Pasient under screening	Kontaktsmitte*, dråpesmitte ved MRSA	Kontaktsmitte*, dråpesmitte ved MRSA
	*Dråpesmitte hvis luftveisinfeksjon, fare for sprut eller annen for aerosoler

Tabell 4

Varsling av positive prøvesvar

Mikrobiologisk avdeling varsler lege (rekvirerende-/behandlende lege eller vakthavende LIS).
Lege:

· varsler seksjonsleder/pasientansvarlig sykepleier slik at nødvendige smitteverntiltak kan iverksettes

· oppdaterer Kritisk informasjon i pasientjournal med hake for signal. Det lages et journalnotat med dokumentlenke til Kritisk informasjon

· klinikermelding til MSIS sendes ved oppfylte kriterier

Kontrollprøver etter positive prøvesvar

MRSA

ESBL/VRE- holdige bakterier

Kontrollprøver vurderes en uke etter utført saneringen eller avsluttet systemisk antibiotikakur. Ved negativ prøve tas to kontrollprøver til med en ukes intervall. Ved tre negative prøver tatt med en ukes mellomrom kan smitteverntiltak under aktuell innleggelse oppheves og pasienten behandles etter Smittevern - Basale smittevernrutiner.

Videre tas det kontrollprøver ved tre, seks og 12 måneder.

Er alle seks prøver negative oppdateres Kritisk informasjon med sluttdato og hake for signal fjernes. Det lages et journalnotat med dokumentlenke til Kritisk informasjon.

Flere kontroller bør vurderes hvis pasienten får antibiotikabehandling eller det oppstår sår eller oppbluss av eksem.

Kontrollprøver er som hovedregel ikke nødvendig da personen anses å være kronisk kolonisert.

Pasienter som ikke har ESBL_KARBA eller andre risikofaktorer kan kontrollprøver vurderes tidligst en måned etter avsluttet antibiotikabehandling i samråd med smittevernpersonell.

Andre risikofaktorer kan være:

· pågående infeksjon

· ukontrollerbare kroppsvæsker (diare, inkontinens, sår med sekresjon)

· kognitiv svekkelse

· gjentatte forutgående eller langvarige antibiotikakurer

· pågående utbrudd ved aktuelt sykehus

Ved negativ prøve tas to kontrollprøver til med 2- 3 dagers intervall. Er alle tre prøver negative oppdateres Kritisk informasjon med sluttdato og hake for signal fjernes. Det lages et journalnotat med dokumentlenke til Kritisk informasjon.

Tabell 5

Overflytting av pasienter

Før pasienter med mistenkt eller bekreftet smitte overflyttes til annen seksjon (inkludert ambulanse) eller annen helsetjeneste gis informasjon om pasientens smittestatus, hvilke tiltak som er iverksatt og eventuelt videre plan.

Relatert

MEDEVAC - Rutine mottak av pasienter fra krise i utlandet (Ikke tilgjengelig)

Infeksjonssykdommer - indikasjon - isoleringsregimer. Alfabetisk

Isolering av infisert / kolonisert pasient

Smittevern - Smitteførende pasient i poliklinikk, laboratorier og bildediagnostikk

MRSA, ESBL, VRE - pasientbrosjyrer (Ikke tilgjengelig)

Referanser

ESBL-holdige gramnegative stavbakterier - smitteverntiltak - FHI

mrsa-veilederen.pdf (fhi.no)

Anbefalt screening for resistente mikrober hos pasienter overflyttet fra utlandet - FHI

Håndtering av VRE ved norske sykehus og sykehjem - FHI

HMN Regional Prosedyrebank. Smittevern - Reise og smittescreening for antibiotikaresistente mikrober. EQS ID 1185. Revisjon: 1.1

St. Olavs hospital. Smittevern- ESBL, VRE og andre multiresistente tarmbakterier: forebygging og oppfølging. EQS id 17311. Revisjon: 3.5

St. Olavs hospital. Smittevern- MRSA – undersøkelse og oppfølging av pasient. EQS id 5838. Revisjon: 2.2

Bakgrunn

I Forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten § 2-2 stilles det krav til helseinstitusjoner om skriftlige retningslinjer for generelle smitteverntiltak samt egne retningslinjer om forebygging og kontroll av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier. I følge Smittevernloven § 5-1 første ledd plikter personer «som har grunn til å anta at han selv eller noen han har omsorgen for, er smittet med en allmennfarlig smittsom sykdom, skal snarest gi beskjed til lege og oppsøke legen for nødvendig undersøkelse». Smitteførende pasienter har krav på helsetjeneste på lik linje som andre pasienter. Forsinkelse gjelder kun dersom det er medisinsk forsvarlig. Pasienter med resistente bakterier bør oppfordres til å opplyse om bærerskap når de er i kontakt med helsetjenesten. De har imidlertid etter helselovgivningen ikke plikt til å gi slik informasjon. Det er viktig å merke seg at alle smitteverntiltak i utgangspunktet krever gyldig samtykke fra pasienten. Pasientens rett til informasjon fremgår av Pasientrettighetsloven § 3-2, og helsepersonellets informasjonsplikt fremgår av Helsepersonelloven § 10. Pasientens rett til personlig smitteveiledning fremgår i Smittevernloven § 2-1.

For å kunne forebygge spredning av resistente bakterier i helseinstitusjoner er det viktig at helsepersonell opptrer faglig forsvarlig som beskrevet i Helsepersonelloven, der det stilles krav til at arbeidstaker utfører sitt arbeid forsvarlig og at omsorgsfull hjelp gis (§ 4). I henhold til Arbeidsmiljøloven og tilhørende forskrifter, skal arbeidsgiver sørge for å beskytte arbeidstakernes helse og sikkerhet samt forebygge at de utsettes for farer som oppstår eller kan oppstå ved at de eksponeres for biologiske faktorer i arbeidsmiljøet. En helseinstitusjon kan kreve at en pasient skal gjennomføre en forhåndsundersøkelse når det gjelder en allmenfarlig smittsom sykdom før innleggelse eller planlagt behandling/opphold.

Det bør derfor gjennomføres reise- og smittescreening for MRSA, ESBL og VRE.

MRSA- Meticillinresistente Staphylococcus aureus

Gule stafylokokker som er resistente mot betalaktamantibiotika. De kan også være resistente mot andre typer antibiotika. MRSA skiller seg klinisk ikke fra betalaktam-følsomme gule stafylokokker når det gjelder evne til å gi sykdom, men resistensegenskapen vanskeliggjør behandling ved en eventuell infeksjon. Det bør gjennomføres smitteoppsporing rundt nyoppdagede tilfeller. Vurder sanering av bærerskap om pasienten skal ha jevnlig kontakt med helsetjenesten.

VRE- vancomycinresistente enterokokker

Bærerskap av slike bakterier i tarm kan være langvarig, og muligens permanent. Ved nåværende og fremtidige innleggelser i sykehus skal kontaktsmitteisolering iverksettes. Eventuelt kan individuell risikovurdering av smitteverntiltak gjennomføres i samråd med lokalt smittevernteam. Det er viktig at valg av eventuell initial empirisk antimikrobiell terapi vurderes nøye og eventuelt drøftes med infeksjonsmedisiner eller medisinsk mikrobiolog.

ESBL- Extended spectrum betalactamase (ESBL)

Det betyr at bakteriene, særlig i orden Enterobacterales, har resistensmekanismer som hemmer effekten av 3. generasjons cefalosporiner og penicilliner. Bærerskap av slike bakterier i tarm kan være langvarig, og muligens permanent. Ved nåværende og fremtidige innleggelser i sykehus vurderes om det skal iverksettes kontaktsmitteisolering, eller kun enerom og eget bad. Individuell risikovurdering av smitteverntiltak gjennomføres i samråd med lokalt smittevernteam. Det er viktig at valg av eventuell initial empirisk antimikrobiell terapi vurderes nøye og eventuelt drøftes med infeksjonsmedisiner eller medisinsk mikrobiolog.

ESBL_KARBA-karbapenemaseproduserende gramnegative staver

Dette er bakterier som er resistente mot alle betalaktamantibiotika, inkl. penicilliner, cefalosporiner og karbapenemer. De samlede resistensegenskapene hos ESBL_KARBA-holdige bakterier gjør bakteriene svært resistente. Ved uventet funn av ESBL_KARBA bør det iverksettes smittesporing blant pasienter og testing av eventuelle eksponerte medpasienter. Bærerskap av slike bakterier i tarm er forventet å være permanent. Ved nåværende og fremtidige innleggelser i sykehus skal kontaktsmitteisolering iverksettes. Det er viktig at valg av eventuell initial empirisk antimikrobiell terapi vurderes nøye og eventuelt drøftes med infeksjonsmedisiner eller medisinsk mikrobiolog.

Karbapenemaseproduserende Acinetobacter baumannii
Acinetobacter spp. er gramnegative stavbakterier som finnes flere steder som på hud, i omgivelsene, i jord og i vann. I de senere år er det kommet en rekke rapporter om at særlig Acinetobacter baumannii har vært årsak til helsetjenesteassosierte infeksjoner i intensivavdelinger, og da som oftest som pneumonier. Det er også rapportert at A. baumannii har vist økende resistens overfor antibiotika, inklusive aminoglykosider og karbapenemer.

Candida auris
Candida auris er en gjærsopp, en encellet mikrobe, som ble identifisert i 2009 i Japan. C. auris kan feste seg til overflater og danne biofilm. Infeksjon gir vanligvis symptomer på hud og slimhinner, særlig munnhule og kjønnsorganer ofte i forbindelse med nedsatt motstandskraft, steroid- eller antibiotikabehandling, diabetes eller graviditet. I tillegg er C. auris kjent som årsak til invasive infeksjoner og utbrudd i helseinstitusjoner.

Forfatter:	Gøril Reset Simonsen (Smittevernrådgiver) Thea Martine Foss Berg (Bioingeniør II) Unni Margaret Skare (Rådgiver Smittevern) Arnold Erling Måsøval-Jensen (Rådgiver Smittevern) Kathrin Enebakk (Rådgiver Smittevern)
Godkjent av:	Eivor Johanne Nordstrand Jacobsen (Overlege)
Dokumentadministrator:	Gøril Reset Simonsen (Smittevernrådgiver)
Dokument-ID:	214
Gyldig fra:	28.02.2024
Revisjonsfrist:	27.02.2026